Приложение 8. Заявление o предоставлении муниципальной услуги на бумажном носителе

Приложение 8
к административному регламенту
"Постановка на учет и направление
детей в муниципальные образовательные
организации, реализующие образовательные
программы дошкольного образования"

ЗАЯВЛЕНИЕ
o предоставлении муниципальной услуги на бумажном носителе

Я ___________________________________________________________________,

                          (ФИО родителя (законного представителя)

как родитель (законный представитель) прошу поставить на учет и направить на обучение несовершеннолетнего ребенка

______________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью, дата рождения)

______________________________________________________________________,

                           (реквизиты свидетельства о рождении)

проживающего

_______________________________________________________________________,

(адрес места жительства места пребывания, места фактического проживания)

в ______________________________________________________________________

                    (наименование образовательной организации)

группу

_______________________________________________________________________

                    (направленность группы, режим пребывания)

_______________________________________________________________________

с _____________________________________________________________________

                                     (дата приема ребенка)

Язык образования ______________________________________________________

Изучение родного языка _________________________________________________

(родной язык из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русский как родной)

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)

________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью родителей (законных представителей), адрес электронной почты, контактный телефон (при наличии):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)

______________________________________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_______________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) полнородных и неполнородных братьев и (или) сестер, посещающих данную образовательную организацию

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при необходимости) __________________________________________________

При отсутствии мест для приема в указанной образовательной организации прошу направить на обучение в следующие по списку образовательные организации (указываются в порядке приоритета)__________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Согласен(а) на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка образовательной организацией, управлением образования и молодежной политики администрации района в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Подпись ___________________                               Дата ______________________

Приложение: ________________________________________________________

                                    (документы, которые представил заявитель)

О результате предоставления муниципальной услуги прошу сообщить мне:

по телефону:

по почтовому адресу: ______________________________;

по адресу электронной почты:

лично в Уполномоченном органе;

через МФЦ:

(нужное вписать)

_______________                                                                          ____________________

Заявитель                                                                                              Подпись

Дата: "     " 20_ г.