Приложение N 5. Заявление о продлении срока действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 5
к приказу службы государственного жилищного
и строительного надзора Иркутской области
от 15 августа 2022 г. N 32-спр

                                         В службу государственного

                                         жилищного и строительного

                                         надзора Иркутской области

                     Заявление

     о продлении срока действия лицензии на осуществление

        предпринимательской деятельности по управлению

                многоквартирными домами

     Прошу   продлить   срок   действия   лицензии    на    осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

     Место нахождения соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

     (указывается  адрес  места  нахождения  соискателя  лицензии  -  для

юридического  лица  либо   место   жительства   -   для   индивидуального

                           предпринимателя)

     Основной государственный  регистрационный  номер  юридического  лица

(ОГРН) либо индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика

_________________________________________________________________________

     Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

     (номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной  пошлины

соискателем  лицензии  за  предоставление   лицензии   на   осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

     Я, _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество должностного лица

                  соискателя лицензии полностью)

настоящим Заявлением сообщаю, что в отношении меня отсутствует:

- неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере  экономики,

преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

- административное наказание в виде дисквалификации для лиц,  на  которых

уставом или иными документами  лицензиата  возложена   ответственность за

соблюдение  требований  к  обеспечению  надлежащего   содержания   общего

имущества в многоквартирном доме;

-  информация  в  реестре  лиц,   осуществляющих   функции   единоличного

исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована.

     В отношении ________________________________________________________

                (указывается  полное  и  (в  случае,   если   имеется)

                   сокращенное наименование (в том числе фирменное

                 наименование) соискателя  лицензии  - юридического лица,

                 либо фамилия, имя и (если имеется) отчество соискателя

                   лицензии - индивидуального предпринимателя, а также

                   реквизиты  документа, удостоверяющего    личность

                   индивидуального  предпринимателя либо представителя

                  юридического лица (должностного лица), включая дату и

                                 место рождения)

отсутствует  информация  об  аннулировании   лицензии,   ранее   выданной

соискателю лицензии, в сводном федеральном реестре лицензий информации.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии: _____________________________

Адрес электронной почты лицензиата: _____________________________________

Прошу  дополнительно  выдать  результат  предоставления   государственной

услуги на бумажном носителе в МФЦ: ______________________________________

                                                   (да/нет)

По адресу: ______________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о  процедуре  лицензирования  в  электронной

форме: __________________________________________________________________

                                (да/нет)

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество должностного лица

                        соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  автоматизированную,  а   также без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а

именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи

3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных",  а

также на обработку, передачу и использование моих персональных  данных  в

целях  проверки  соответствия  лицензионным  требованиям,   установленным

пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации;

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце допущена опечатка. Вместо "пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ" имеется в виду "пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ"

Дата заполнения: "___" ___________ 20__ г.
(наименование должности должностного лица соискателя лицензии)		(подпись)		(Ф.И.О. должностного лица соискателя лицензии)