Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 1
к приказу службы государственного жилищного
и строительного надзора Иркутской области
от 15 августа 2022 г. N 32-спр

                                         В службу государственного

                                         жилищного и строительного

                                         надзора Иркутской области

                         Заявление

          о предоставлении лицензии на осуществление

         предпринимательской деятельности по управлению

                  многоквартирными домами

     Прошу предоставить лицензию   на   осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами ______________________

_________________________________________________________________________

  (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

 (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии - юридического

 лица, либо фамилия, имя и (если имеется) отчество соискателя лицензии -

    индивидуального предпринимателя, а также реквизиты документа,

   удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя либо

   представителя юридического лица (должностного лица), включая дату

                      и место рождения)

     Основание для обращения (для юридического лица)

_________________________________________________________________________

    (первичное получение лицензии, получение лицензии в связи

     с реорганизацией в форме выделения, получение лицензии

       в связи с реорганизацией в форме выделения)

     Место нахождения соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

          (указывается адрес места нахождения соискателя

            лицензии - для юридического лица либо место

         жительства - для индивидуального предпринимателя)

     Основной государственный  регистрационный номер    юридического лица

(ОГРН) либо индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика

_________________________________________________________________________

     Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

    Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной  пошлины

соискателем  лицензии  за  предоставление   лицензии   на   осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

     Я, _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество должностного лица

                     соискателя лицензии полностью)

настоящим Заявлением сообщаю, что в отношении меня отсутствует:

- неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере  экономики,

преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

- административное наказание в виде дисквалификации для лиц,  на  которых

уставом или иными документами  лицензиата  возложена   ответственность за

соблюдение  требований  к  обеспечению  надлежащего   содержания   общего

имущества в многоквартирном доме;

-  информация  в  реестре  лиц,   осуществляющих   функции   единоличного

исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована.

В отношении _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

 (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии - юридического

 лица, либо фамилия, имя и (если имеется) отчество соискателя лицензии -

      индивидуального предпринимателя, а также реквизиты документа,

      удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя либо

представителя юридического лица (должностного лица), включая дату и место

                                рождения)

отсутствует  информация  об  аннулировании   лицензии,   ранее   выданной

соискателю лицензии, в сводном федеральном реестре лицензий информации.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии:

___________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата:

___________________________________________________________

    Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной

форме:___________________________________________________________________

                                (да/нет)

      Я, ________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество должностного лица

                         соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  автоматизированную,  а   также без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а

именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи

3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных",  а

также на обработку, передачу и использование моих персональных  данных  в

целях  проверки  соответствия  Лицензионным  требованиям,   установленным

пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце допущена опечатка. Вместо "пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ" имеется в виду "пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ"

Дата заполнения: "__" _____________ 20__ г.

(наименование должности должностного лица соискателя соискателя лицензии)		(подпись)		(Ф.И.О. должностного лица лицензии)