Приложение N 4. Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 4
к приказу службы государственного жилищного
и строительного надзора Иркутской области
от 15 августа 2022 г. N 32-спр

                                         В службу государственного

                                         жилищного и строительного

                                         надзора Иркутской области

                         Заявление

     о прекращении действия лицензии на осуществление

        предпринимательской деятельности по управлению

             многоквартирными домами

     Прошу    прекратить    действие    лицензии     на     осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

  (указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

           деятельности по управлению многоквартирными домами)

     Полное и (в случае, если имеется) сокращенное  наименование  (в  том

числе  фирменное  наименование  лицензиата)  -  юридического   лица, либо

фамилия,  имя  и  (если   имеется)   отчество   соискателя   лицензии   -

индивидуального   предпринимателя,   а   также    реквизиты    документа,

удостоверяющего    личность    индивидуального       предпринимателя либо

представителя юридического лица (должностного лица), включая дату и место

рождения

_________________________________________________________________________

     Основной государственный  регистрационный  номер  юридического  лица

(ОГРН) либо индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика

_________________________________________________________________________

     Номер телефона (факса) лицензиата: _________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата: ________________________________

     Прошу дополнительно выдать результат предоставления  государственной

услуги на бумажном носителе в МФЦ: ______________________________________

                                                   (да/нет)

     По адресу: _________________________________________________________

     Прошу  направлять   уведомления   о   процедуре     лицензирования в

электронной форме: ______________________________________________________

                                       (да/нет)

     Я, _________________________________________________________________

              (фамилия,  имя,  отчество  должностного  лица

                 соискателя   лицензии  полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  автоматизированную,  а   также без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а

именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи

3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных",  а

также на обработку, передачу и использование моих персональных  данных  в

целях  проверки  соответствия  лицензионным  требованиям,   установленным

пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце допущена опечатка. Вместо "пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ" имеется в виду "пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ"

Дата заполнения: "___" __________________ 20 __ г.
(наименование должности должностного лица лицензиата)		(подпись)		(Ф.И.О. должностного лица лицензиата)