Приложение N 3. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии из реестра лицензий

Приложение N 3
к приказу службы государственного жилищного
и строительного надзора Иркутской области
от 15 августа 2022 г. N 32-спр

                                         В службу государственного

                                         жилищного и строительного

                                         надзора Иркутской области

                         Заявление

      о предоставлении сведений о конкретной лицензии

                из реестра  лицензий

     Прошу предоставить следующие сведения из реестра лицензий:

/-\ о      наличии    лицензии   на  осуществление    предпринимательской

\-/ деятельности    по    управлению многоквартирными  домами у следующей

    управляющей организации:

_________________________________________________________________________

     Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

      юридического лица либо фамилия, имя и (если имеется) отчество

       физического лица, зарегистрированного в качестве

              индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

     Основной государственный    регистрационный  номер юридического лица

(ОГРН) либо индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика

_________________________________________________________________________

/-\ о многоквартирных домах, находящихся в управлении указанной выше

\-/ управляющей организации (о количестве и адресах таких

многоквартирных домов).

     Прошу дополнительно выдать результат предоставления  государственной

услуги на бумажном носителе в МФЦ:

     По адресу: _________________________________________________________

     Сведения о заявителе: ______________________________________________

     Заполняется физическими лицами и индивидуальными предпринимателями:

_________________________________________________________________________

     (указываются: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),

                   адрес  места жительства)

     Заполняется юридическими лицами:

_________________________________________________________________________

        (указываются: полное и сокращенное наименование

              юридического  лица, ИНН, ОГРН)

     Номер телефона заявителя: __________________________________________

     Адрес электронной почты заявителя: _________________________________

     Прошу дополнительно выдать результат предоставления  государственной

услуги на бумажном носителе в МФЦ: ______________________________________

                                              (да/нет)

     Я, _________________________________________________________________

        (полностью фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица,

             индивидуального предпринимателя либо должностного лица

                             юридического лица)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  автоматизированную,  а   также без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а

именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи

3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата заполнения: "____" ____________ 20 __ г.

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце допущена опечатка. Вместо "пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ" имеется в виду "пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ"

(наименование должности должностного лица лицензиата)		(подпись)		(Ф.И.О. должностного лица лицензиата)