Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 17.08.2022 N 1887-па

Приложение N 1
к Порядку
заключения договора на размещение
нестационарного торгового объекта
на территории городского округа
"Город Южно-Сахалинск"

                          Администрация города Южно-Сахалинска

                          от _______________________________________

                                    (наименование организации,

                          __________________________________________

                            ФИО индивидуального предпринимателя,

                          __________________________________________

                                    ФИО физического лица)

                          ИНН<*> ___________________________________

                          ОГРН<*> __________________________________

                          конт. тел. _______________________________

                          почтовый адрес____________________________

                          __________________________________________

Заявление
на заключение договора на размещение нестационарного торгового объекта на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"

     Прошу провести обследование нестационарного  торгового  объекта

(далее - Объект) и заключить Договор на  размещение  нестационарного

торгового объекта.

     Основание заключения Договора _________________________________

               (указать: преимущественное право; результаты

                        конкурса, N и дату протокола)

Место размещения Объекта: __________________________________________

Тип Объекта ________________________________________________________

Специализация ______________________________________________________

     (указать "с реализацией табачных", "без реализации табачных")

Площадь размещения Объекта __________________________________ кв. м.

Настоящей заявкой подтверждаем, что ________________________________

____________________________________________________________________

            наименование юридического лица/индивидуального

  предпринимателя - Заявителя, который принимает на себя письменное

  обязательство по содержанию Объекта в соответствии с прилагаемыми

ситуационным планом размещения, утвержденным эскизом нестационарного

           торгового объекта с благоустройством территории.

_________________________ ____________________________ _____________

      (должность)                    (Ф.И.О.)             (дата)

М.П.

Заявка принята час. ____ мин. _____ "___" _________ ____ г. за N ___

Представитель Администрации ______________/________________________/

                                               (Ф.И.О.)