Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
Каменск-Уральского городского округа
от 17.08.2022 N 543

                                 В МАУ "Санаторий "Каменская здравница"

                                 от _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество полностью)

                                 _______________________________________,

                                 проживающего (ей) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 Контактный телефон: ____________________

                                 Род занятий ____________________________

                              Заявление

     В соответствии с пп. 1 п. 4/пп. 2 п. 4/пп. 3 п. 4/пп. 4 п. 4 (нужное

подчеркнуть)    Положения    об  оказании  отдельным  категориям  граждан

дополнительных  мер социальной поддержки по санаторно-курортному лечению,

утвержденного  Решением  Городской  Думы  города  Каменска-Уральского  от

16.12.2015    N    515,    прошу   предоставить  бесплатное  стационарное

санаторно-курортное    лечение   в  муниципальном  автономном  учреждении

"Санаторий "Каменская здравница".

     Приложения (отметить):

/--\

|  |    копия паспорта;

\--/

/--\

|  |     копия    документа,    подтверждающего   возникновение  права на

\--/страховую  пенсию  по старости,  срок назначения которой  или возраст

    назначения которой не наступили;

/--\

|  |     копия трудовой книжки;

\--/

/--\

|  | медицинская  справка     государственного     или     муниципального

\--/ здравоохранения (формы N 070/у);

/--\

|  | копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

\--/

                                    Подпись заявителя ___________________

"_____" ______________ 20____ год

                 СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, ________________________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия___________номер_____________,выдан_________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (когда и кем выдан документ, удостоверяющий личность реквизиты

       доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

представителя заявителя (при получении согласия от представителя субъекта

                           персональных данных)

в  соответствии    с     п. 4  ст. 9  Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных"  согласен  на  обработку  (в  том числе

автоматизированную)      моих    персональных    данных    Администрацией

Каменск-Уральского   городского  округа  (623402,  Свердловская  область,

г. Каменск-Уральский,    ул. Ленина,    32)    (далее   -  Оператор)  для

предоставления  бесплатного  стационарного санаторно-курортного лечения в

муниципальном  автономном  учреждении  "Санаторий  "Каменская здравница",

содержащихся  в  заявлении  и  других документах, а именно: фамилия, имя,

отчество;    адрес  места  жительства;  дата  и  место  рождения;  данные

документа,  удостоверяющего  личность;  гражданство;  род  занятий, номер

телефона.

     Настоящее   согласие  дано  на  осуществление  Оператором  следующих

действий  с  моими  персональными  данными: любое действие (операция) или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных данных,  а также в целях организации

проверки представленных мною сведений.

     Оператор  вправе  обрабатывать  мои  персональные данные посредством

включения    в    списки  (реестры)  и  отчетные  формы,  предусмотренные

документами, регламентирующими деятельность Операторов.

     Настоящее согласие дано мной на срок хранения документов.

     Настоящее согласие вступает в действие с момента его подписания.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое согласие в любое время

посредством  составления  соответствующего письменного документа, который

может  быть  направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с

уведомлением  о  вручении,  либо  вручен  лично представителю Оператора и

зарегистрирован в соответствии с правилами делопроизводства.

"____" ____________ 20___ г. __________________________   _______________

           дата                      Ф.И.О.                   подпись

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО:

от "_____" __________________ 20___ г. N _______

Специалист МАУ "Санаторий "Каменская здравница"

___________________ (_________________________)