Приложение N 6

Приложение 6
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 15 августа 2022 г. N 179н

"Приложение 6
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 27 июня 2022 г. N 127н

Регистрационный номер: ___________________ дата "___" _________ 20____ г.

                    (заполняется лицензирующим

                             органом)

                            В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                            ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                            от __________________________________________

                                (ФИО лица, обратившегося за получением

                                                сведений)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении сведений о конкретной

              лицензии на осуществление фармацевтической

               деятельности из единого реестра лицензий

     Прошу    предоставить    сведения  из  единого  реестра  лицензий  о

конкретной    лицензии  на  осуществление  фармацевтической  деятельности

юридического лица/индивидуального предпринимателя:

1.	Организационно-правовая форма юридического лица *(1) Полное наименование юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) *(1) отчество индивидуального предпринимателя (в случае, если известен) *(1)
2.	Наименование иностранного юридического лица
3.	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
4.	Адрес места нахождения юридического лица Адрес (место нахождения) филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации Адрес места жительства (регистрации) индивидуального предпринимателя (в случае, если известен) *(1)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя * (в случае, если известен)
6.	Идентификационный номер налогоплательщика*(1) (в случае, если известен)
7.	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица аккредитованного в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (в случае, если известен)	Номер записи аккредитации __________________________ Дата аккредитации _______________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица (в случае, если известен)	ИНН _______________________ код _______________________
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг) (в случае, если известны)
10.	Номер лицензии, дата выдачи лицензии, наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию (в случае, если известен)
11.	Контактный телефон, факс, адрес электронной почты лица, обратившегося за получением сведений
12.	Вид запрашиваемых сведений о конкретной лицензии	Выписка из реестра лицензий либо в случае отсутствия в реестре лицензий сведений о лицензиях или при невозможности определения конкретного лицензиата - справка об отсутствии запрашиваемых сведений Копия акта лицензирующего органа о принятом решении (указать запрашиваемый акт *(2)) (нужное выделить и подчеркнуть

     *(1)    заполняется    по    отношению    к  юридическим  лицам  или

индивидуальным  предпринимателям,  за исключением иностранных юридических

лиц

     *(2)  решение  о предоставлении лицензии, об отказе в предоставлении

лицензии,  о  внесении изменений в реестр лицензий, об отказе во внесении

изменений в реестр лицензий, о прекращении действия лицензии

"____" ________________ 20___ г. ________________________________________

                                    (подпись лица, обратившегося за

                                          получением сведений)".