Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета здравоохранения Волгоградской области от 15 августа 2022 г. N 179н "О внесении изменений в приказ комитета здравоохранения Волгоградской области от 27 июня 2022 г. N 127н "Об утверждении форм документов, используемых комитетом здравоохранения Волгоградской области в процессе лицензирования фармацевтической деятельности"
- Приложение N 2
Приложение N 2
Приложение 2
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 15 августа 2022 г. N 179н
"Приложение 2
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 27 июня 2022 г. N 127н
Регистрационный номер: _________________ дата "____" __________ 20____ г.
(заполняется лицензирующим
органом)
В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр
лицензий на фармацевтическую деятельность
для аптечных организаций (индивидуальных
предпринимателей) в связи с новым адресом и
(или) новыми работами (услугами)
Прошу внести изменения в реестр лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности ___________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать номер ранее выданной лицензии, дату выданной лицензии)
_________________________________________________________________________
срок лицензии с _______________ по __________________ (или бессрочно)
в связи с (нужное выделить и подчеркнуть):
- изменением мест осуществления фармацевтической деятельности;
- изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
|
N |
Перечень запрашиваемых сведений |
Содержание запрашиваемой информации |
|
|
1 |
Организационно-правовая форма юридического лица *(1) |
|
|
|
2 |
Полное наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя *(1) |
|
|
|
3 |
Наименование иностранного юридического лица |
|
|
|
4 |
Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" |
|
|
|
5 |
Сокращенное наименование юридического лица *(1) (в случае, если имеется) |
|
|
|
6 |
Сокращенное наименование иностранного юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|
|
Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (в случае, если имеется) |
|
|
|
6 |
Фирменное наименование юридического лица *(1) (в случае, если имеется) |
|
|
|
7 |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
Адрес (место нахождения) филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации (с указанием почтового индекса)
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя *(1) (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
8 |
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
9 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ о государственной регистрации индивидуального предпринимателя *(1) |
|
|
|
10 |
Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, аккредитованного в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" |
Номер записи аккредитации __________________________ Дата аккредитации _______________ |
|
|
11 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений *(1): - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Наименование документа_____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата государственной регистрации _________________________________ |
|
|
12 |
Идентификационный номер налогоплательщика *(1) |
|
|
|
13 |
Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица |
ИНН _______________________ код _______________________ |
|
|
14 |
Место (места) осуществления фармацевтической деятельности в соответствии с действующей лицензии |
Информация указана в приложении 1 к настоящему заявлению |
|
|
15 |
Новое (ые) место (места) осуществления фармацевтической деятельности (заполняется только при намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не предусмотренному реестром лицензий) |
Информация указана в приложении 2 к настоящему заявлению |
|
|
16 |
Новые виды работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполняется только при намерении лицензиата осуществлять новые виды работ (услуг) по адресу (адресам), предусмотренному реестром лицензий) |
Информация указана в приложении 3 к настоящему заявлению |
|
|
17 |
Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата на праве собственности, либо на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, расположенных по новым адресам, соответствующих установленным требованиям. (Заполняется только при намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не предусмотренному лицензией) |
1. Вид документа ____________________ 2. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется) ________________________________ 3. Вид права_____________________ 4. Номер государственной регистрации права (в случае, если имеется) ____________________________ 5. Дата государственной регистрации права (в случае, если имеется) ____________________________ 6. Тип объекта_____________________ |
|
|
18 |
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям
(заполняется только при намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не предусмотренные лицензией для каждого объекта осуществления фармацевтической деятельности, на котором планируется осуществление новых видов работ (за исключением перевозки лекарственных средств) |
Информация указана в приложении 4 к настоящему заявлению |
|
|
19 |
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил |
Номер санитарно-эпидемиологического заключения________________________ Дата выдачи заключения_____________ Номер бланка ______________________ Виды деятельности: _________________ |
|
|
20 |
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу или для работников, намеренных выполнять, (осуществлять) новые работы (услуги) (за исключением перевозки лекарственных средств) |
Информация указана в приложении 5 к настоящему заявлению |
|
|
21 |
Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица/ индивидуального предпринимателя; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата) |
|
|
|
22 |
Адрес электронной почты лицензиата |
|
|
|
23 |
Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, в том числе видеосвязи с возможностью идентификации лицензиата через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме" (подчеркнуть соответствующий раздел при заявлении лицензиатом нового адреса по виду работ и услуг по розничной торговле лекарственными препаратами) |
имеется техническая возможность |
техническая возможность отсутствует |
|
24 |
Копия описи с отметкой о дате приема заявления о предоставлении лицензии
(подчеркнуть соответствующий раздел) |
в форме электронного документа способом, обеспечивающим подтверждение получения лицензиатом такой копии и подтверждение доставки указанного документа |
в форме электронного документа на адрес электронной почты |
|
25 |
Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют, направить на адрес электронной почты
(подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты) |
||
|
26 |
Уведомление о внесении изменений в реестр лицензий направить на адрес электронной почты
(подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты) |
||
|
27 |
Уведомление об отказе в предоставлении лицензии направить в форме электронного документа на адрес электронной почты
(подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты) |
||
|
28 |
Выписка из единого реестра лицензий (подчеркнуть соответствующий раздел) |
Не требуется |
В форме электронного документа |
*(1) заполняется юридическими лицами (за исключением иностранных
юридических лиц) или индивидуальными предпринимателями
К заявлению о внесении изменений в реестр лицензий лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности прилагается опись документов
согласно приложению 6.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/ индивидуальный предприниматель
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности)
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. уполномоченного лица, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"___" ____________ 20___ г. ___________________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П. (при наличии)
Приложение 1
к заявлению
о внесении изменений реестр
лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности
ПЕРЕЧЕНЬ
мест осуществления фармацевтической
деятельности в соответствии с действующей
лицензией, которые не требуют внесения изменений
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
|
Вид объекта (тов) |
Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности, которые намерен осуществлять лицензиат, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии
(с указанием почтового индекса) |
Выполняемые виды работ
<*>нужное выделить и подчеркнуть |
|
Аптека готовых лекарственных форм |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения |
|
Аптека производственная |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
Аптечный пункт
|
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения |
|
Аптечный киоск
|
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
Индивидуальный предприниматель |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/ индивидуальный предприниматель
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. уполномоченного лица, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"___" ____________ 20___ г. ________________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П. (при наличии)
Приложение 2
к заявлению
о внесении изменений в
реестр лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности
Перечень
новых мест осуществления фармацевтической
деятельности, не предусмотренных реестром лицензий
(с указанием видов объектов)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
|
Вид объекта (тов) |
Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности, которые намерен осуществлять лицензиат, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии
(с указанием почтового индекса) |
Выполняемые виды работ
<*> нужное выделить и подчеркнуть |
|
Аптека готовых лекарственных форм |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения |
|
Аптека производственная |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
Аптечный пункт
|
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения |
|
Аптечный киоск
|
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
Индивидуальный предприниматель |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/ индивидуальный предприниматель _______________________
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности _______________
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. уполномоченного лица, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"___" ____________ 20___ г. ____________________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П. (при наличии)
Приложение 3
к заявлению
о внесении изменений
в реестр лицензий на
осуществление фармацевтической
деятельности
ПЕРЕЧЕНЬ
новых видов работ, которые лицензиат
намерен осуществлять по адресам мест
осуществления деятельности, предусмотренным
реестром лицензий
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
|
Вид объекта (тов) |
Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности, которые намерен осуществлять лицензиат, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии
(с указанием почтового индекса) |
Виды работ, которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять)
<*>нужное выделить и подчеркнуть |
|
Аптека готовых лекарственных форм |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения |
|
Аптека производственная |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
Аптечный пункт
|
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения |
|
Аптечный киоск
|
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
Индивидуальный предприниматель |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/ индивидуальный предприниматель
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. уполномоченного лица, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"___" ____________ 20___ г. __________________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П. (при наличии)
Приложение 4
к заявлению
о внесении изменений в
реестр лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности
СВЕДЕНИЯ
о наличии оборудования, соответствующего
установленным требованиям, необходимого для
осуществления заявляемых новых видов работ,
оказываемых новых услуг (за исключением перевозки
лекарственных средств)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности, указанный в переоформляемой
(ых) лицензии (ях), на котором планируется выполнение новых работ)
|
N п/п |
Перечень оборудования |
Характеристика оборудования (марка) |
Наименование документа, подтверждающего законность использования оборудования |
Дата поверки
(в установленных законом случаях) |
|
1. |
Оборудование для торгового зала, помещений хранения, основных и вспомогательных помещений) |
|
|
|
|
2. |
Холодильное оборудование
|
|
|
|
|
3. |
Оборудование, обеспечивающее поддержание необходимого температурного режима в помещениях |
|
|
|
|
4. |
Оборудование для измерения параметров воздуха в помещениях |
|
|
|
|
5. |
Весоизмерительное оборудование |
|
|
|
|
6. |
Оборудование для изготовления лекарственных препаратов |
|
|
|
|
7. |
Оборудование для административно-бытовых помещений, в том числе для гардеробной, хранения хозяйственного инвентаря и др. |
|
|
|
|
8. |
Иное |
|
|
|
Документ, подтверждающий право собственности или иное законное
основание использования оборудования для осуществления лицензируемой
деятельности, прилагается.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/индивидуальный предприниматель
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. уполномоченного лица, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"___" ____________ 20___ г. ___________________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П. (при наличии)
Приложение 5
к заявлению
о внесении изменений в
реестр лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности
СВЕДЕНИЯ
о наличии высшего или среднего
фармацевтического образования и сертификатов
специалиста юридического лица или индивидуального
предпринимателя для осуществления
фармацевтической деятельности
_________________________________________________________________________
(новый адрес места осуществления деятельности либо адрес места
осуществления деятельности, указанный в лицензии (ях),
на котором планируется выполнение новых работ)
|
ФИО *(1) сотрудника полностью
|
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии *(2) |
Должность |
Наименование и реквизиты документа о профессиональном образовании (диплом, интернатура/ординатура) |
Реквизиты сертификата специалиста (в том числе удостоверение о повышении квалификации 1 р в 5 лет) |
||
|
регистрационный номер и дата выдачи |
квалификация |
регистрационный номер, дата выдачи, (если имеется - дата продления сертификата) |
специальность |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*(1) в случае смены фамилии указать, на какую изменена
*(2) заполняется в случае несовпадения фамилии в документах об
образовании
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/индивидуальный предприниматель
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. уполномоченного лица, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"___" ____________ 20___ г. ___________________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П. (при наличии)
Приложение 6
к заявлению
о внесении изменений в
реестр лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ______________________________________
________________________ (наименование юридического лица; фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) в
лице представителя лицензиата ___________________________________________
_________________________________________________________________________
представил, а лицензирующий орган - комитет здравоохранения
Волгоградской области принял от лицензиата "__" ___________ 20___ г. за
N __________________________ нижеследующие документы для внесения
изменений в реестр лицензий на осуществление аптечной организацией
(индивидуальным предпринимателем) фармацевтической деятельности по месту
ее осуществления, не предусмотренному реестром лицензией, либо
намерением внести изменения, связанные с выполнением новых работ,
оказанием новых услуг:
|
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
|
1. |
Заявление с приложениями |
|
|
2. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу объекта помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
|
|
3. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу объекта оборудования, соответствующего установленным требованиям. |
|
|
4. |
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени лицензиата |
|
|
5. |
Копии документов, представленные лицензиатом по собственной инициативе: - документы, подтверждающие наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу объекта (помещений), соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости; - санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг); - платежное поручение об уплате государственной пошлины; - лицензия, предоставленная до 01.01.2021; - другие.
|
|
|
Документы сдал: |
Документы принял: |
|
лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата |
должностное лицо комитета здравоохранения Волгоградской области |
|
___________________________________ |
_____________________________________ |
|
(Ф.И.О., должность, подпись) |
(Ф.И.О., должность, подпись) |
|
___________________________________ |
Дата ________________________________ |
|
(реквизиты доверенности) |
Входящий N _________________________ |
|
М.П. (при наличии) |
Количество листов ____________________
М.П.". |
|
<< Приложение N 1 |
Приложение >> N 3 |
|
|
Содержание Приказ Комитета здравоохранения Волгоградской области от 15 августа 2022 г. N 179н "О внесении изменений в приказ комитета... |