Приложение N 4

Приложение 4
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 15 августа 2022 г. N 179н

"Приложение 4
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 27 июня 2022 г. N 127н

Регистрационный номер: __________________ дата "___" __________ 20____ г.

                   (заполняется лицензирующим

                            органом)

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о внесении изменений в реестр лицензий

            на осуществление фармацевтической деятельности

                           в других случаях

     Прошу  внести   изменения  в  реестр лицензий на осуществление

фармацевтической деятельности ___________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать номер ранее выданной лицензии, дату выданной лицензии)

________________________________________________________________

срок лицензии с ______________ по _________________ (или бессрочно)

в связи с (нужное выделить и подчеркнуть):

     - реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     -  реорганизацией  юридических  лиц  в  форме  слияния  (при условии

наличия  у  каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию

на   дату  государственной  регистрации  правопреемника  реорганизованных

юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);

     -  реорганизацией юридического лица в форме присоединения лицензиата

к другому юридическому лицу;

     - изменением наименования лицензиата;

     - изменением наименования филиала иностранного юридического лица;

     - изменением адреса места нахождения лицензиата;

     -  изменением  адреса  места  нахождения  на  территории  Российской

Федерации филиала иностранного юридического лица;

     -  изменением  имени,  фамилии  и  (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя;

     - изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

     -    изменением    реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя;

     -  изменением места осуществления лицензируемого вида деятельности в

связи  с  переименованием географического объекта, переименованием улицы,

площади  или  иной территории, изменением нумерации объектов адресации, в

том числе почтового индекса;

     -    изменением  в  соответствии  с  нормативными  правовыми  актами

Российской   Федерации  наименования  лицензируемого  вида  деятельности,

перечней   работ,  услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе

конкретных видов деятельности;

     -  прекращением  фармацевтической  деятельности  в  одном  месте или

нескольких  местах  ее  осуществления,  сведения  о  которых содержатся в

реестре лицензий;

     -  прекращением  выполнения  части  работ  (услуг),  предусмотренных

реестром лицензий

N	Перечень запрашиваемых сведений	Информация о лицензиате на момент предоставления лицензии		Информация о лицензиате (правопреемнике) на момент внесения изменений в реестр лицензий или информация о вносимых изменениях в лицензию (поля запрашиваемых сведений заполняются только в случае изменения информации)
1.	Организационно-правовая форма юридического лица *(1)
2.	Полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя *(1)
3.	Наименование иностранного юридического лица.
4.	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации".
5.	Сокращенное наименование юридического лица/ индивидуального предпринимателя *(1) (в случае если имеется)
	Сокращенное наименование иностранного юридического лица (в случае, если имеется)
	Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (в случае, если имеется)
6.	Фирменное наименование юридического лица *(1) (в случае если имеется)
7.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) Адрес (место нахождения) филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя *(1) (с указанием почтового индекса)
8.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
9.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ о государственной регистрации индивидуального предпринимателя *(1)
10.	Идентификационный номер налогоплательщика *(1)
11.	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица	ИНН _______________________ код _______________________
12.	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации __________________________ Дата аккредитации _______________
13.	Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности согласно действующей лицензии, изменение которых не требуется	Информация указана в приложении 1 к настоящему заявлению
14.	Государственный регистрационный номер записи о внесении в государственный реестр изменений в сведения о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе *(1) (заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах)
15.	Данные документа, подтверждающего факт внесения в государственный реестр сведений о создании юридического лица/ о государственной регистрации индивидуального предпринимателя либо о внесении в государственный реестр записи о государственной регистрации изменений в сведения о юридическом лице/ индивидуальном предпринимателе *(1) (заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах)	Наименование документа_____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата государственной регистрации: ____________		Наименование документа_____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата государственной регистрации: _____________
16.	Данные документа, о постановке лицензиата на учет в налоговом органе *(1) (заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах)	Наименование документа ______________________ Бланк (при наличии): серия ___________ N ______________ Дата постановки на учет _________________		Наименование документа ______________________ Бланк (при наличии): серия ___________ N ______________ Дата постановки на учет _________________
17.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности без фактического изменения места расположения объекта (заполняется в случае изменения места осуществления фармацевтической деятельности без фактического изменения места расположения объекта)	Вид документа ______________________ Наименование органа принявшего решение __________________________________________________ N документа ________________________________ Дата документа ______________________________
18.	Адрес (адреса) места осуществления вышеуказанной деятельности (с указанием почтового индекса) *(1) (заполняется в случае изменения адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта)
19.	Адрес (адреса) по которому (ым) будет прекращена фармацевтическая деятельность (с указанием даты фактического ее прекращения) (заполняется в случае прекращения деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления)	Информация указана в приложении 2 к настоящему заявлению
20.	Перечень видов работ (услуг), выполнение которых прекращается, с указанием даты фактического прекращения (указываются по конкретному адресу осуществления деятельности) (заполняется в случае прекращения отдельных работ, оказываемых услуг, предусмотренных лицензией)	Информация указана в приложении 3 к настоящему заявлению
21.	Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств фото- и видеофиксации, а также видео-конференц-связи с возможностью идентификации лицензиата через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронном формате" (подчеркнуть соответствующий раздел при внесении изменений в реестр лицензий в случае изменения в соответствии с нормативными правовыми актами РФ наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если соответствующим нормативным правовым актом РФ установлена необходимость проведения оценки соответствия лицензиата лицензионным требованиям)	имеется техническая возможность	возможность отсутствует
22.	Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица/ индивидуального предпринимателя; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)
23.	Адрес электронной почты лицензиата
24.	Копию описи с отметкой о дате приема заявления о внесении изменений в реестр лицензий (подчеркнуть соответствующий раздел)	в форме электронного документа способом, обеспечивающим подтверждение получения заявителем такой копии и подтверждение доставки указанного документа		в форме электронного документа на адрес электронной почты
25.	Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют направить на адрес электронной почты (подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты)
26.	Уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий направить в форме электронного документа на адрес электронной почты (подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты)
27.	Выписка из единого реестра лицензий (подчеркнуть соответствующий раздел)	Не требуется			В форме электронного документа

     *(1)  заполняется  юридическими  лицами  (за исключением иностранных

юридических лиц) или индивидуальными предпринимателями

     К заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

фармацевтической   деятельности  прилагается опись  документов  согласно

приложению 4.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     Руководитель   постоянно    действующего    исполнительного   органа

юридического лица/ индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или  иное  лицо,  имеющее  право  действовать от имени юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности

________________________________________________________________________,

      (указать Ф.И.О. уполномоченного лица, реквизиты документа,

               подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ____________ 20___ г. _____________________________________________

                               (подпись руководителя юридического лица

                                     или уполномоченного лица)

М.П. (при наличии)

Приложение 1
к заявлению
о внесении изменений в
реестр лицензий на фармацевтическую
деятельность в других случаях

                              ПЕРЕЧЕНЬ

                   видов работ (услуг), выполняемых

          согласно действующей лицензии на фармацевтическую

             деятельность, изменение которых не требуется

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

Вид объекта (тов)	Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности, которые намерен осуществлять соискатель лицензии, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии (с указанием почтового индекса)	Выполняемые виды работ <*>нужное выделить и подчеркнуть
Аптека готовых лекарственных форм		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный киоск		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Индивидуальный предприниматель		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункт		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

   Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного    органа

юридического лица/ индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или  иное  лицо,  имеющее  право  действовать от имени юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности

_________________________________________________________________________

      (указать Ф.И.О. уполномоченного лица, реквизиты документа,

                подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ____________ 20___ г. ___________________________________________

                              (подпись руководителя юридического лица

                                    или уполномоченного лица)

М.П. (при наличии)

Приложение 2
к заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий на фармацевтическую
деятельность в других случаях

                              ПЕРЕЧЕНЬ

                адресов, по которым будет прекращена

                    фармацевтическая деятельность

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

Вид объекта (тов)	Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности, которые намерен осуществлять соискатель лицензии, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии с указанием почтового индекса)	Выполняемые виды работ <*>нужное выделить и подчеркнуть	Дата фактического прекращения
Аптека готовых лекарственных форм		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный киоск		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Индивидуальный предприниматель		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункт		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

     Руководитель    постоянно   действующего    исполнительного   органа

юридического лица/ индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

   (указать Ф.И.О. руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо, имеющее  право  действовать  от  имени  юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности

________________________________________________________________________,

      (указать Ф.И.О. уполномоченного лица, реквизиты документа,

               подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ____________ 20___ г. __________________________________________

                             (подпись руководителя юридического лица

                                    или уполномоченного лица)

М.П. (при наличии)

Приложение 3
к заявлению
о внесении изменений в
реестр лицензий на фармацевтическую
деятельность в других случаях

                              ПЕРЕЧЕНЬ

                  видов работ (услуг), выполнение

              которых прекращается при осуществлении

                    фармацевтической деятельности

________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

Вид объекта (тов)	Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности, которые намерен осуществлять соискатель лицензии, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии (с указанием почтового индекса)	Выполняемые виды работ <*>нужное выделить и подчеркнуть	Дата фактического прекращения указанных работ
Аптека готовых лекарственных форм		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный киоск		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Индивидуальный предприниматель		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункт		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

     Руководитель   постоянно    действующего    исполнительного   органа

юридического лица/ индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо, имеющее право  действовать  от  имени  юридического  лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности

________________________________________________________________________,

      (указать Ф.И.О. уполномоченного лица, реквизиты документа,

               подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ____________ 20___ г. ___________________________________________

                              (подпись руководителя юридического лица

                                    или уполномоченного лица)

М.П. (при наличии)

Приложение 4
к заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий на фармацевтическую
деятельность в других случаях

                           ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

     Настоящим удостоверяется, что _____________________________________,

                                                 (Ф.И.О)

_________________________________________________________________________

  (указать должность лица, реквизиты документа, определяющего полномочия

        лица на представление документов от имени лицензиата)

представил, а лицензирующий орган - комитет здравоохранения Волгоградской

области принял "___" ____________ 20__ г. за N __________________________

нижеследующие документы  для  внесения  изменений  в  реестр  лицензий на

осуществление фармацевтической деятельности:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени заявителя
3.	Копии документов, представленные лицензиатом по собственной инициативе: - платежное поручение об уплате государственной пошлины; - лицензия, предоставленная до 01.01.2021; - другое.

Документы сдал:	Документы принял:
лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата	должностное лицо комитета здравоохранения Волгоградской области
___________________________________	_____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________	Дата ________________________________
(реквизиты доверенности)	Входящий N _________________________
М.П. (при наличии)	Количество листов ____________________ М.П.".