Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета здравоохранения Волгоградской области от 15 августа 2022 г. N 179н "О внесении изменений в приказ комитета здравоохранения Волгоградской области от 27 июня 2022 г. N 127н "Об утверждении форм документов, используемых комитетом здравоохранения Волгоградской области в процессе лицензирования фармацевтической деятельности"
- Приложение N 3
Приложение N 3
Приложение 3
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 15 августа 2022 г. N 179н
"Приложение 3
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 27 июня 2022 г. N 127н
Регистрационный номер: ___________________ дата "___" __________ 20____г.
(заполняется лицензирующим
органом)
В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр
лицензий на осуществление фармацевтической
деятельности медицинскими организациями и их
обособленными подразделениями, расположенными
в сельских населенных пунктах, в которых
отсутствуют аптечные организации, а также
аптечными организациями, являющимися структурными
подразделениями медицинских организаций, в связи
с новым адресом и (или) новыми работами (услугами)
Прошу внести изменения в реестр лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности ___________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать номер ранее выданной лицензии, дату выданной лицензии)
_________________________________________________________________________
срок лицензии с __________________ по ___________________ (или бессрочно)
в связи с (нужное выделить и подчеркнуть):
- изменением мест осуществления фармацевтической деятельности;
- изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
|
N |
Перечень запрашиваемых сведений |
Содержание запрашиваемой информации |
|||
|
|
Для юридического лица (медицинской организации) |
||||
|
1 |
Организационно-правовая форма *(1) |
|
|||
|
2 |
Полное наименование юридического лица *(1)
|
|
|||
|
|
Наименование иностранного юридического лица |
|
|||
|
|
Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" |
|
|||
|
3 |
Сокращенное наименование юридического лица *(1) (в случае если имеется) |
|
|||
|
|
Сокращенное наименование иностранного юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|||
|
4 |
Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (в случае, если имеется) |
|
|||
|
5 |
Адрес места нахождения юридического лица *(1) (с указанием почтового индекса)
Адрес (место нахождения) филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации (с указанием почтового индекса) |
|
|||
|
6 |
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) |
|
|||
|
7 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица *(1) |
|
|||
|
|
Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" |
Номер записи аккредитации __________________________ Дата аккредитации _______________ |
|||
|
8 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц *(1) |
Наименование документа_____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата государственной регистрации _________________________________ |
|||
|
9 |
Идентификационный номер налогоплательщика *(1) |
|
|||
|
10 |
Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица |
ИНН _______________________ код _______________________ |
|||
|
11 |
Место (места) осуществления деятельности в соответствии с действующей лицензией |
Информация указана в приложении 1 к настоящему заявлению |
|||
|
12 |
Новое (ые) место (места) осуществления фармацевтической деятельности (заполняется только при намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не предусмотренному реестром лицензий) |
Информация указана в приложении 2 к настоящему заявлению |
|||
|
13 |
Новый (е) вид (ы) работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполняется только при намерении лицензиата осуществлять новые виды работ (услуг) по адресу (адресам, предусмотренному реестром лицензий) |
Информация указана в приложении 3 к настоящему заявлению |
|||
|
14 |
Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения
(заполняется при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу) |
Информация указана в приложении 4 к настоящему заявлению |
|||
|
15 |
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в аптечных организациях, являющихся структурными подразделениями медицинских организаций по указанному новому адресу или для работников, намеренных выполнять, (осуществлять) новые работы (услуги) |
Информация указана в приложении 5 к настоящему заявлению |
|||
|
16 |
Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица/ индивидуального предпринимателя; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата) |
|
|||
|
17 |
Адрес электронной почты лицензиата |
|
|||
|
18. |
Сведения о наличии технической возможности при проведении выездной оценки использования средств дистанционного взаимодействия, в том числе видеосвязи с возможностью идентификации лицензиата через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме"
(подчеркнуть соответствующий раздел при заявлении лицензиатом нового адреса по виду работ и услуг по розничной торговле лекарственными препаратами) |
имеется техническая возможность |
техническая возможность отсутствует |
||
|
19. |
Копию описи с отметкой о дате приема заявления о внесении изменений в реестр лицензий направить
(подчеркнуть соответствующий раздел) |
в форме электронного документа способом, обеспечивающим подтверждение получения такой копии лицензиатом и подтверждение доставки указанного документа |
в форме электронного документа на адрес электронной почты |
||
|
20. |
Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют направить на адрес электронной почты
(подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты) |
||||
|
21. |
Уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий направить в форме электронного документа на адрес электронной почты
(подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты) |
||||
|
22. |
Выписка из единого реестра лицензий (подчеркнуть соответствующий раздел) |
Не требуется |
В форме электронного документа |
||
*(1) заполняется юридическими лицами (за исключением иностранных
юридических лиц) или индивидуальными предпринимателями
К заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности прилагается опись документов согласно
приложению 6.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица _______________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на
основании доверенности __________________________________________________
(указать Ф.И.О. уполномоченного лица, реквизиты
документа, подтверждающего полномочия этого лица)
"___" ____________ 20___ г. _____________________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П. (при наличии)
Приложение 1
к заявлению
о внесении изменений в
реестр лицензий на фармацевтическую
деятельность, осуществляемую
медицинской организацией
ПЕРЕЧЕНЬ
мест осуществления фармацевтической
деятельности в соответствии с действующей
лицензией, которые не требуют внесения изменений
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
|
Вид объекта (тов) |
Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности, которые намерен осуществлять лицензиат, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии
(с указанием почтового индекса) |
Выполняемые виды работ <*> нужное выделить и подчеркнуть |
|
Аптека готовых лекарственных форм |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения |
|
Аптека производственная |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
Аптечный пункт
|
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения |
|
Аптечный киоск
|
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
Фельдшерско-акушерский пункт |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
Фельдшерский пункт |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
Амбулатория |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/ индивидуальный предприниматель
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. уполномоченного лица, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"___" ____________ 20___ г. _________________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П. (при наличии)
Приложение 2
к заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий на фармацевтическую
деятельность, осуществляемую
медицинской организацией
ПЕРЕЧЕНЬ
новых мест осуществления
фармацевтической деятельности, не
предусмотренных реестром лицензий
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
наименование заявителя
|
Вид объекта (тов) |
Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности, которые намерен осуществлять лицензиат, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии
(с указанием почтового индекса) |
Выполняемые виды работ <*>нужное выделить и подчеркнуть |
|
Аптека готовых лекарственных форм |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения |
|
Аптека производственная |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
Аптечный пункт
|
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения |
|
Аптечный киоск
|
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
Фельдшерско-акушерский пункт |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
Фельдшерский пункт |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
Амбулатория |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя)
или иное уполномоченное лицо, имеющее право действовать от имени
юридического лица на основании доверенности
________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. уполномоченного лица, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия)
"___" ____________ 20___ г. __________________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П. (при наличии)
Приложение 3
к заявлению
о внесении изменений
в реестр лицензий на фармацевтическую
деятельность, осуществляемую
медицинской организацией
ПЕРЕЧЕНЬ
а новых видов работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности,
которые лицензиат намерен выполнять при
осуществлении фармацевтической деятельности
по адресу объекта, предусмотренного лицензией
на фармацевтическую деятельность
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
наименование заявителя
|
Вид объекта (тов) |
Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности, которые намерен осуществлять лицензиат, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии
(с указанием почтового индекса) |
Выполняемые виды работ
<*> нужное выделить и подчеркнуть |
|
Аптека готовых лекарственных форм |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения |
|
Аптека производственная |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
Аптечный пункт
|
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения |
|
Аптечный киоск
|
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
Фельдшерско-акушерский пункт |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
Фельдшерский пункт |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
Амбулатория |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на
основании доверенности __________________________________________________
________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. уполномоченного лица, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия)
"___" ____________ 20___ г. __________________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П. (при наличии)
Приложение 4
к заявлению
о внесении изменений в
реестр лицензий на фармацевтическую
деятельность, осуществляемую
медицинской организацией
СВЕДЕНИЯ
о наличии дополнительного профессионального
образования в части розничной торговли
лекарственными препаратами для медицинского
применения у сотрудников обособленных
подразделений медицинской организации,
расположенных в сельских населенных пунктах,
в которых отсутствуют аптечные организации
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(новый адрес обособленного подразделения медицинской организации,
на котором планируется осуществление фармацевтической деятельности)
|
ФИО *(1) сотрудника полностью
|
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии *(2) |
Должность |
Наименование и реквизиты документа о дополнительном профессиональном образовании |
|
|
регистрационный номер |
дата выдачи |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*(1) в случае смены фамилии указать, на какую изменена
*(2) заполняется в случае несовпадения фамилии в документах об
образовании
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица _______________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на
основании доверенности __________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. уполномоченного лица, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"___" ____________ 20___ г. ___________________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П. (при наличии)
Приложение 5
к заявлению
о внесении изменений в
реестр лицензий на фармацевтическую
деятельность, осуществляемую
медицинской организацией
СВЕДЕНИЯ
о наличии высшего или среднего
фармацевтического образования и сертификатов
специалистов для работников, намеренных осуществлять
фармацевтическую деятельность в аптечных организациях,
являющихся структурными подразделениями медицинских
организаций по указанному новому адресу или для
работников, намеренных выполнять, (осуществлять)
новые работы (услуги)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(новый адрес места осуществления деятельности либо адрес места
осуществления деятельности, указанный в переоформляемой (ых)
лицензии (ях), на котором планируется выполнение новых работ)
|
ФИО *(1) сотрудника полностью
|
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии *(2) |
Должность |
Наименование и реквизиты документа о профессиональном образовании (диплом, интернатура/ординатура) |
Реквизиты сертификата специалиста (в том числе удостоверение о повышении квалификации 1 раз в 5 лет) |
||
|
регистрационный номер и дата выдачи |
квалификация |
регистрационный номер, дата выдачи, (если имеется - дата продления сертификата) |
специальность |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
*(1) в случае смены фамилии указать, на какую изменена
*(2) заполняется в случае несовпадения фамилии в документа об
образовании:
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/индивидуальный предприниматель
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. уполномоченного лица, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"___" ____________ 20___ г. ___________________________________________
М.П. (при наличии) (подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
Приложение 6
к заявлению
о внесении изменений в
реестр лицензий на фармацевтическую
деятельность, осуществляемую
медицинской организацией
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ______________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя лицензиата _________________________________________
_____________________________ представил, а лицензирующий орган - комитет
здравоохранения Волгоградской области принял от лицензиата "__" _________
20___ г. за N ___________________________________ нижеследующие документы
для внесения изменений в реестр лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности медицинскими организациями и их
обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных
пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными
организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских
организаций
|
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
|
1. |
Заявление с приложениями |
|
|
2. |
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени лицензиата |
|
|
3. |
Копии документов, представленные лицензиатом по собственной инициативе: - платежное поручение об уплате государственной пошлины; - лицензия, предоставленная до 01.01.2021; - другие. |
|
|
Документы сдал: |
Документы принял: |
|
лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата |
должностное лицо комитета здравоохранения Волгоградской области |
|
___________________________________ |
_____________________________________ |
|
(Ф.И.О., должность, подпись) |
(Ф.И.О., должность, подпись) |
|
___________________________________ |
Дата ________________________________ |
|
(реквизиты доверенности) |
Входящий N _________________________ |
|
М.П. (при наличии) |
Количество листов ____________________ М.П.". |
|
<< Приложение N 2 |
Приложение >> N 4 |
|
|
Содержание Приказ Комитета здравоохранения Волгоградской области от 15 августа 2022 г. N 179н "О внесении изменений в приказ комитета... |