Приложение N 1

Приложение 1
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 15 августа 2022 г. N 179н

"Приложение 1
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 27 июня 2022 г. N 127н

Регистрационный номер: ___________________ дата "____" _________ 20____г.

                  (заполняется лицензирующим органом)

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о предоставлении лицензии

              на осуществление фармацевтической деятельности

     Прошу    предоставить  лицензию  на  осуществление  фармацевтической

деятельности

N	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1	Организационно-правовая форма юридического лица *(1)
2	Полное наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя *(1)
3	Наименование иностранного юридического лица
4	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
5	Сокращенное наименование юридического лица *(1) (в случае, если имеется)
	Сокращенное наименование иностранного юридического лица (в случае, если имеется)
	Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (в случае, если имеется)
6	Фирменное наименование юридического лица *(1) (в случае, если имеется)
7	Адрес места нахождения юридического лица *(1) (с указанием почтового индекса) Адрес (место нахождения) филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя *(1) (с указанием почтового индекса)
8	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
9	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ о государственной регистрации индивидуального предпринимателя *(1)
10	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации __________________________ Дата аккредитации _______________
11	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений *(1): - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование документа_____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата государственной регистрации _________________________________
12	Идентификационный номер налогоплательщика *(1)
13	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица	ИНН _______________________ код _______________________
14	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе *(1)	Наименование документа _____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата постановки на учет ___________ Наименование налогового органа ___________________________________ Код налогового органа ______________
15	Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности с указанием вида объекта Перечень видов работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполнить Приложение 1)	Информация указана в приложении 1 к настоящему заявлению
16	Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности, либо на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям. (заполняется заявителями, не являющимися медицинскими организациями)	1. Вид документа ____________________ 2. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется) ________________________________ 3. Вид права_____________________ 4. Номер государственной регистрации права (в случае, если имеется) __________________________________ 5. Дата государственной регистрации права (в случае, если имеется) __________________________________ 6. Тип объекта_____________________
17	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям (заполняется заявителями, не являющимися медицинскими организациями)	Номер санитарно-эпидемиологического заключения________________________ Дата выдачи заключения_____________ Номер бланка заключения____________ Виды деятельности: _________________
18	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (заполняется только медицинскими организациями)	Номер лицензии ____________________ Дата выдачи ________________________ Адрес места осуществления медицинской деятельности____________ ___________________________________ Наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию ___________ ___________________________________
19	Контактный номер телефона/факса соискателя лицензии (руководителя юридического лица/ индивидуального предпринимателя; лица, уполномоченного действовать от имени заявителя)
20	Адрес электронной почты соискателя лицензии
21	Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, в том числе видеосвязи с возможностью идентификации соискателя лицензии через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме" (подчеркнуть соответствующий раздел при заявлении соискателем лицензии работ и услуг по розничной торговле лекарственными препаратами)	имеется техническая возможность	возможность отсутствует
22	Копию описи с отметкой о дате приема заявления о предоставлении лицензии направить (подчеркнуть соответствующий раздел)	в форме электронного документа способом, обеспечивающим подтверждение получения соискателем лицензии такой копии и подтверждение доставки указанного документа	в форме электронного документа на адрес электронной почты
23	Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют, направить в форме электронного документа на адрес электронной почты (подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты)
24	Уведомление об отказе в предоставлении лицензии направить в форме электронного документа на адрес электронной почты (подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты)
25	Выписка из единого реестра лицензий (подчеркнуть соответствующий раздел)	Не требуется	В форме электронного документа
26	В случае если по результатам оценки выявлено несоответствие __________________________________________________________________________________ (указывается наименование организации) лицензионным требованиям в отношении отдельных видов работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (в том числе отдельных работ, услуг, которые намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), лицензию прошу предоставить на те виды работ, услуг, в отношении которых соответствие лицензионным требованиям было подтверждено в ходе указанной оценки (подчеркнуть в случае необходимости предоставления лицензии на те виды работ, услуг, в отношении которых соответствие лицензионным требованиям было подтверждено в ходе указанной оценки)

     *(1)  заполняется  юридическими  лицами  (за исключением иностранных

юридических лиц) или индивидуальными предпринимателями

     К    заявлению    о    предоставлении    лицензии  на  осуществление

фармацевтической   деятельности  прилагается  опись  документов  согласно

приложению 2.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического           лица/        индивидуальный        предприниматель

_________________________________________________________________________

        (указать Ф.И.О. руководителя юридического лица/ Ф.И.О.

                     индивидуального предпринимателя)

или иное лицо, имеющее  право  действовать  от  имени  юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности _______________

________________________________________________________________________,

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                   подтверждающего полномочия этого лица)

______________________________________

               (подпись)

"___" ____________ 20___ г. М.П. (при наличии)

Приложение 1
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности

                               Перечень

                  видов работ и услуг, составляющих

               лицензируемый вид деятельности, которые

              соискатель лицензии намерен выполнять при

            осуществлении фармацевтической деятельности,

                       и адреса их осуществления

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование заявителя)

Вид объекта (тов)	Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности, которые намерен осуществлять соискатель лицензии, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии (с указанием почтового индекса)	Выполняемые виды работ <*>нужное выделить и подчеркнуть
Аптека готовых лекарственных форм		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный киоск		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Индивидуальный предприниматель		<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

     Руководитель    постоянно   действующего    исполнительного   органа

юридического лица/ индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или  иное  лицо,  имеющее  право  действовать от имени юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности

_________________________________________________________________________

      (указать Ф.И.О. уполномоченного лица, реквизиты документа,

              подтверждающего полномочия этого лица)

__________________________________________

               (подпись)

"___" ____________ 20___ г. М.П. (при наличии)

Приложение 2
к заявлению
о предоставлении лицензии
на фармацевтическую деятельность

                           ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ,

                представленных соискателем лицензии для

                предоставления лицензии на осуществление

                      фармацевтической деятельности

     Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

                                     (наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., должность лица, реквизиты документа, определяющего полномочия

      лица на представление документов от имени соискателя лицензии)

представил, а лицензирующий орган - комитет здравоохранения Волгоградской

области принял "___" ____________ 20__ г. за N __________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
Документы обязательные для предоставления
1.	Заявление с приложениями
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
4.	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов, заявленных соискателем лицензии для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
5.	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации (за исключением медицинских организаций), деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением, и индивидуального предпринимателя
6.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени соискателя лицензии
7.	Копии документов, представленные соискателем лицензии по собственной инициативе: - документы, подтверждающие наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу объекта (помещений), соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним; - санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг); - платежное поручение об уплате государственной пошлины.

Документы сдал:	Документы принял:
соискатель лицензии/уполномоченный представитель соискателя лицензии	должностное лицо комитета здравоохранения Волгоградской области
___________________________________	_____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________	Дата ________________________________
(реквизиты доверенности)	Входящий N _________________________
М.П. (при наличии)	Количество листов ____________________ М.П.".