Приложение N 5

Приложение 5
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 15 августа 2022 г. N 179н

"Приложение 5
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 27 июня 2022 г. N 127н

Регистрационный номер: ____________________ дата "____" ________ 20___ г.

                    (заполняется лицензирующим

                             органом)

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

           о прекращении фармацевтической деятельности *(1)

     Прошу    прекратить    действие    лицензии (й)   на   осуществление

фармацевтической   деятельности  N _____________________,  выданную  (ые)

________________________________________________________________________,

                    (наименование лицензирующего органа)

дата выдачи лицензии _______________________ , срок  действия  лицензии с

______________ по _________________ или бессрочно

N	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1	Организационно-правовая форма юридического лица *(1)
2	Полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя *(1)
3	Наименование иностранного юридического лица
4	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
5	Адрес места нахождения юридического лица Адрес (место нахождения) филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации Адрес места жительства (реквизиты) индивидуального предпринимателя *(1) (с указанием почтового индекса)
6	Почтовый адрес юридического лица/ индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ о государственной регистрации индивидуального предпринимателя *(1)
8	Идентификационный номер налогоплательщика *(1)
9	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации __________________________ Дата аккредитации _______________
10	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица	ИНН _______________________ код _______________________
11	Адреса (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельность
12	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
13	Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
14	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	*(2) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *(2) В форме электронного документа

     *(1)  заполняется  юридическими  лицами  (за исключением иностранных

юридических лиц) или индивидуальными предпринимателями

     *(2) нужное подчеркнуть и выделить

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     Руководитель    постоянно   действующего    исполнительного   органа

юридического лица/ индивидуальный предприниматель _______________________

_________________________________________________________________________

   (указать Ф.И.О. руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или  иное  лицо, имеющее  право  действовать  от имени юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности _______________

________________________________________________________________________,

         (указать Ф.И.О. уполномоченного лица, реквизиты документа,

                 подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ____________ 20___ г. ___________________________________________

                             (подпись руководителя юридического лица

                                   или уполномоченного лица)

М.П. (при наличии)

     *(1) Данное  заявление  направляется  в лицензирующий орган в случае

прекращения   осуществления  лицензируемого  вида  деятельности  по  всем

адресам     осуществления    деятельности,    указанным    в    лицензии.

Государственная пошлина за прекращение действия лицензии не взимается.".