Приложение

Приложение
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 16 августа 2022 г. N 180н

"Приложение 2
к административному регламенту

Регистрационный номер: ______________

                                                В комитет здравоохранения

                                                Волгоградской области

                               Заявление

                    о выдаче разрешения на занятие

                   народной медициной на территории

                         Волгоградской области

1.	Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность заявителя
2.	Место жительства заявителя (с указанием почтового индекса)
3.	Адрес места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
4.	ИНН налогоплательщика
5.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Контактный телефон, факс
7.	Адрес электронной почты (при наличии)

                 Перечень заявляемых видов деятельности

N п/п	Метод народной медицины	Примечание

________________________________________________________________________,

                                 (ФИО)

просит  выдать  разрешение  на  занятие народной медициной. Достоверность

представленных документов подтверждаю.

________________________________  _____________

             (ФИО)                   подпись

"__" ___________ 20__ г.

Приложение
к заявлению
о выдаче разрешения на
занятие народной медициной на
территории Волгоградской области

                           ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

     Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

представил, а  комитет  здравоохранения Волгоградской  области принял  от

заявителя "_____" _______________ 20___ г. за N _________________________

нижеследующие документы для предоставления разрешения на занятие народной

медициной на территории Волгоградской области:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о выдаче разрешения на занятие народной медициной на территории Волгоградской области
2.	Представление медицинской профессиональной некоммерческой организации или копии совместного представления медицинской профессиональной некоммерческой организации и медицинской организации.
7.	Другое

Документы сдал:	Документы принял:
	должностное лицо комитета здравоохранения Волгоградской области
___________________________________	_____________________________________
(ФИО, подпись)	(ФИО, должность, подпись)
___________________________________	Дата ________________________________
(реквизиты доверенности)	Входящий N _________________________
М.П. (при наличии)".	Количество листов ____________________