Приложение 2. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка в виде отдельного документа

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                  главе Селемджинского района ___________

                                  _______________________________________

                                            (инициалы, фамилия)

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  _______________________________________

                                            (адрес проживания)

                                  _______________________________________

                                  Телефон _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                    о выдаче градостроительного плана                    

             земельного участка в виде отдельного документа              

     Прошу  выдать  градостроительный  план  земельного  участка  в  виде

отдельного документа для целей __________________________________________

_________________________________________________________________________

    (строительства, реконструкции объекта капитального строительства)

     Сведения о земельном участке:

     1. Местоположение земельного участка

_________________________________________________________________________

                (улица, квартал, строительный адрес и др.)

     2. Ограничения использования и обременения земельного участка:

_________________________________________________________________________

     Сведения об объекте капитального строительства:

     1. Назначение объекта капитального строительства ___________________

     2. Размеры объекта капитального строительства ______________________

     3. Объем строительства (S общ.)_____________ (S застроен.) _________

     Приложения:

     1)

     2)

     3)

Дата _______________________     Подпись ______________ _________________

                                            (подпись)        (Ф.И.О.)