Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства"

Председателю комиссии по подготовке Правил
землепользования и застройки города Урай
___________________________________________
от _________________________________________
(для заявителя юридического лица - полное
наименование, организационно-правовая
форма, сведения о государственной
регистрации, место нахождения, контактная
информация: телефон, эл. почта;
для заявителя физического лица - фамилия,
имя, отчество, паспортные данные,
регистрация по месту жительства,
адрес фактического проживания телефон)

Заявление
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид разрешенного использования.

Сведения об объекте капитального строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

Наименование испрашиваемого вида использования земельного участка или объекта капитального строительства с указанием его кода в соответствии с правилами землепользования и застройки:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

___________________________________________________________________________

                     (указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

___________________________________________________________________________

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

__________________________ (дата)

________________________ (подпись)

___________________ (ФИО)