Приложение N 5. Заявление о зачислении в муниципальную образовательную организацию в порядке перевода по инициативе заявителя из другой образовательной организации, осуществляющей образовательную деятельность

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
муниципальными образовательными
организациями, реализующими
образовательные программы начального
общего, основного общего и
среднего общего образования на
территории муниципального
образования город Ноябрьск
"Прием заявлений о зачислении в
муниципальные образовательные организации,
реализующие программы общего образования"

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                                 (полное или сокращенное наименование

                                     образовательной организации)

                              ___________________________________________

                                 (Ф.И.О. руководителя образовательной

                                             организации)

                              от ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     родителя (ей) (законного (ых)

                                      представителя (ей) ребенка)

                                            или поступающего

                              проживающего по адресу: ___________________

                              ___________________________________________

                              контактный телефон: _______________________

                              адрес электронной почты (при наличии): ____

                              ___________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу Вас принять моего сына (дочь)/меня ____________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилию, имя, отчество (при наличии) ребенка)

в МОО ________________________ в класс (профиль обучения) _______________

дата рождения ребенка: _____________________________________, адрес места

жительства и (или) адрес места пребывания ребенка _______________________

___________________________, наличие права внеочередного, первоочередного

или  преимущественного  приема  (подчеркнуть соответствующее), сведения о

потребности  в  обучении  по  адаптированной  образовательной программе и

(или)   в   создании  специальных  условий  для  организации  обучения  и

воспитания   обучающегося   с   ограниченными  возможностями  здоровья  в

соответствии  с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии)  или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации ________________________________________________,

язык образования (в случае получения образования на родном языке из числа

языков   народов   Российской   Федерации   или   на  иностранном  языке)

____________________________________________, родной язык из числа языков

народов  Российской  Федерации  (в  случае  реализации  права на изучение

родного  языка  из числа языков народов Российской Федерации, в том числе

русского языка как родного языка) _______________________________________

    Ранее обучался (сь) в _______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать где обучался: населенный пункт, наименование образовательной

                  организации, класс, профиль обучения)

    Согласие  родителя (ей) (законного (ых) представителя (ей) ребенка на

обучение  ребенка  по  адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости   обучения   ребенка   по   адаптированной  образовательной

программе) ______________________________________________________________

                                    (да /нет)

    С уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности,

со  свидетельством о государственной аккредитации, с общеобразовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление   образовательной   деятельности,   права   и   обязанности

обучающихся, ознакомлен (а).

    В  соответствии  с  Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных

данных,  указанных  в  настоящем заявлении и прилагаемых документах. Срок

действия согласия - до достижения целей обработки персональных данных или

до момента утраты необходимости в их достижении. Мне известно, что данное

согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

    Перечень прилагаемых документов:

    1.

    2.

    3.

Дата подачи заявления                      Подписи: _____________________

                                 (мать, отец, иной законный представитель

                                                       или поступающий)

"_____" ______________ 20____ года

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                           (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принято: 1.________________________________________________________ 2.________________________________________________________ 3.________________________________________________________
	Дата приема заявления	Фамилия и подпись должностного лица (работника)