Приложение N 4. Заявление о зачислении в первый класс муниципальной образовательной организации

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
муниципальными образовательными
организациями, реализующими
образовательные программы начального
общего, основного общего и
среднего общего образования на
территории муниципального
образования город Ноябрьск
"Прием заявлений о зачислении в
муниципальные образовательные организации,
реализующие программы общего образования"

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                                 (полное или сокращенное наименование

                                     образовательной организации)

                              ___________________________________________

                                 (Ф.И.О. руководителя образовательной

                                             организации)

                              от ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     родителя (ей) (законного (ых)

                                      представителя (ей) ребенка)

                              проживающего по адресу: ___________________

                              ___________________________________________

                              контактный телефон: _______________________

                              адрес электронной почты (при наличии): ____

                              ___________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу Вас принять моего сына (дочь) _________________________________

                           (фамилию, имя, отчество (при наличии) ребенка)

в первый класс МОО ______________________________________________________

дата рождения ребенка: _________________________________________________,

адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка ___________

___________________________________________, наличие права внеочередного,

первоочередного     или     преимущественного     приема     (подчеркнуть

соответствующее),   сведения   о   потребности   ребенка  в  обучении  по

адаптированной  образовательной  программе и (или) в создании специальных

условий   для   организации   обучения   и   воспитания   обучающегося  с

ограниченными   возможностями   здоровья  в  соответствии  с  заключением

психолого-медико-педагогической   комиссии  (при  наличии)  или  инвалида

(ребенка-инвалида)    в    соответствии   с   индивидуальной   программой

реабилитации ___________________________________________________________,

язык образования (в случае получения образования на родном языке из числа

языков   народов   Российской   Федерации   или   на  иностранном  языке)

____________________________________, родной язык из числа языков народов

Российской Федерации (в случае реализации права на изучение родного языка

из  числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка

как родного языка) ______________________________________________________

    Согласие  родителя (ей) (законного (ых) представителя (ей) ребенка на

обучение  ребенка  по  адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости   обучения   ребенка   по   адаптированной  образовательной

программе) ______________________________________________________________

                                     (да/нет)

    С уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности,

со  свидетельством о государственной аккредитации, с общеобразовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление   образовательной   деятельности,   права   и   обязанности

обучающихся, ознакомлен (а).

    В  соответствии  с  Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных

данных,  указанных  в  настоящем заявлении и прилагаемых документах. Срок

действия согласия - до достижения целей обработки персональных данных или

до момента утраты необходимости в их достижении. Мне известно, что данное

согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

    Перечень прилагаемых документов:

    1.

    2.

    3.

Дата подачи заявления                    Подписи_________________________

                                                   (мать, отец, иной

                                                 законный представитель)

"_____" ______________20____ года                    ____________________

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                           (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принято: 1.________________________________________________________ 2.________________________________________________________ 3.________________________________________________________
	Дата приема заявления	Фамилия и подпись должностного лица (работника)