Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций,
аннулирование такого разрешения на
территории муниципального
образования город Ноябрьск"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

              О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РЕЗУЛЬТАТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

                          МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                                    Руководителю Уполномоченного органа

                                    _____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                    от __________________________________

                                    почтовый адрес ______________________

                                    адрес электронной почты _____________

                                    телефон _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу     Вас     выдать     дубликат    разрешения,    решения    об

аннулировании от ______________ N _____________, расположенной по адресу:

________________________________________________________________________.

    Способ   получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант):

/-\ по месту нахождения Уполномоченного органа;

\-/

/-\ почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

\-/

/-\ в электронной форме посредством ____________________________________;

\-/

/-\ через МФЦ.

\-/

________________/                     __________________________________/

   (подпись)                           (Ф.И.О. (последнее при наличии)

"___" __________ 20__ г.