Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство
объекта капитального строительства
(в том числе внесение изменений в
разрешение на строительство
объекта капитального строительства
и внесение изменений в разрешение
на строительство объекта капитального
строительства в связи с продлением
срока действия такого разрешения)"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

           О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

                         Кому: __________________________________________

                              (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                         от кого: _______________________________________

                                   (застройщик - для физического лица -

                                        Ф.И.О., паспортные данные,

                         ________________________________________________

                                  почтовый адрес, телефон, факс,

                                     адрес электронной почты;

                         ________________________________________________

                               для юридического лица - наименование

                         ________________________________________________

                         организации, ИНН, юридический и почтовый адреса;

                         ________________________________________________

                                Ф.И.О. руководителя, телефон, факс,

                         ________________________________________________

                              адрес электронной почты, интернет-сайт,

                         ________________________________________________

                             банковские реквизиты (наименование банка,

                                          р/с, к/с, БИК)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  внести изменения в разрешение на строительство / реконструкцию

                                                     (нужное подчеркнуть)

N _____________ от "___" ___________ 20__ г.

наименование объекта ____________________________________________________

                              (указать наименование объекта)

на  земельном  участке  (смежных  земельных  участках),  расположенном по

адресу: _________________________________________________________________

                                 (адрес)

площадью _______________ кв. м, кадастровый N ___________________________

    В связи с ___________________________________________________________

   (указать причину внесения изменений в разрешение на строительство)

    Приложение: ________________________________________________________.

(указываются наименования документов, количество экземпляров, количество

                                 листов)

    Результат  предоставления  муниципальной  услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Уполномоченным органом, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи

__________________________ __________________ ___________________________

       (должность)             (подпись)                  (Ф.И.О.)

"___" _____________20 ____г.

                        М.П. (при наличии печати)