Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство
объекта капитального строительства
(в том числе внесение изменений в
разрешение на строительство
объекта капитального строительства
и внесение изменений в разрешение
на строительство объекта капитального
строительства в связи с продлением
срока действия такого разрешения)"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

       О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО В СВЯЗИ

         С НЕОБХОДИМОСТЬЮ ПРОДЛЕНИЯ СРОКА ДЕЙСТВИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА

                              СТРОИТЕЛЬСТВО

                         Кому: __________________________________________

                              (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                         от кого: _______________________________________

                           (застройщик - для физического лица - Ф.И.О.,

                                           паспортные данные,

                         ________________________________________________

                         почтовый адрес, телефон, факс, адрес электронной

                                                почты;

                         ________________________________________________

                                для юридического лица - наименование

                         ________________________________________________

                         организации, ИНН, юридический и почтовый адреса;

                         ________________________________________________

                               Ф.И.О. руководителя, телефон, факс,

                         ________________________________________________

                               адрес электронной почты, интернет-сайт,

                         ________________________________________________

                          банковские реквизиты (наименование банка, р/с,

                                              к/с, БИК)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  внести изменения в разрешение на строительство / реконструкцию

                                                     (нужное подчеркнуть)

N ___________ от "___" ______ 20__ г. в связи с продлением срока действия

наименование объекта ____________________________________________________

                            (указать наименование объекта)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

                                                        (адрес)

площадью ________________ кв. м, кадастровый N __________________________

    В связи с ___________________________________________________________

 (указать причину продления срока действия разрешения на строительство)

сроком на __________________________________________________ месяца (ев).

   (нормативный срок продолжительности строительства согласно проекту

                       организации строительства)

    Приложение: ________________________________________________________.

(указываются наименования документов, количество экземпляров, количество

                                 листов)

    Результат  предоставления  муниципальной  услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Уполномоченным органом, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи

__________________________ __________________ ___________________________

       (должность)             (подпись)                (Ф.И.О.)

"___" _____________20 ____г.

                        М.П. (при наличии печати)