Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство
объекта капитального строительства
(в том числе внесение изменений в
разрешение на строительство
объекта капитального строительства
и внесение изменений в разрешение
на строительство объекта капитального
строительства в связи с продлением
срока действия такого разрешения)"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                  о выдаче разрешения на строительство

                                  Руководителю Уполномоченного органа

                                  _______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                  от ____________________________________

                                  почтовый адрес: _______________________

                                  адрес электронной почты: ______________

                                  телефон: ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о выдаче разрешения на строительство

    Прошу   выдать   разрешение  на  строительство  объекта  капитального

строительства/реконструкцию     объекта    капитального    строительства/

строительство  линейного  объекта  (объекта  капитального  строительства,

входящего  в  состав  линейного объекта)/ реконструкцию линейного объекта

(объекта   капитального   строительства,  входящего  в  состав  линейного

объекта), разрешение на строительство объекта капитального строительства/

реконструкцию объекта капитального строительства, не являющегося линейным

объектом, на двух и более земельных участках

_________________________________________________________________________

                          (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с

                        проектной документацией)

на земельном участке: ___________________________________________________

       (кадастровый номер земельного участка (земельных участков),

_________________________________________________________________________

  в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение

    объекта капитального строительства); номер кадастрового квартала

  (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или

планируется расположение объекта капитального строительства; кадастровый

       номер реконструируемого объекта капитального строительства)

площадь земельного участка: _____________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

 (адрес объекта капитального строительства, при наличии - адрес объекта

                      капитального строительства в

_________________________________________________________________________

соответствии с государственным адресным реестром, с указанием реквизитов

              документов о присвоении, об изменении адреса;

_________________________________________________________________________

   для линейных объектов - указывается описание местоположения в виде

наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

сроком на _______________________________________________________________

  (срок действия разрешения на строительство в соответствии с проектной

                             документацией)

    Право на пользование землей закреплено ______________________________

                                               (наименование документа)

___________________________ от "___" ______________ г. N ________________

    Градостроительный план земельного участка: __________________________

_________________________________________________________________________

  (дата выдачи градостроительного плана земельного участка, его номер и

орган, выдавший градостроительный план земельного участка (не заполняется

      в отношении линейных объектов, кроме случаев, предусмотренных

                 законодательством Российской Федерации)

утвержден _______________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта органа местного самоуправления об

                  утверждении градостроительного плана)

    Проект планировки и проект межевания территории утвержден: __________

_________________________________________________________________________

(заполняется в отношении линейных объектов кроме случаев, предусмотренных

законодательством Российской Федерации. Указываются дата и номер решения

   об утверждении проекта планировки и проекта межевания территории (в

   соответствии со сведениями, содержащимися в информационных системах

   обеспечения градостроительной деятельности) и лицо, принявшее такое

  решение (уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, или

 высший исполнительный орган государственной власти субъекта Российской

               Федерации, или глава местной администрации)

    Проектная документация на строительство объекта разработана _________

_________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

 Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские реквизиты (наименование банка,

                             р/с, к/с, БИК)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" ___________г. N ________.

    Положительное заключение государственной экспертизы N _______________

от "___" __________ г.

    Проектная документация утверждена ___________________________________

                                           (наименование документа)

N ______ от "___" __________________г.

    Краткие  проектные  характеристики  для  строительства, реконструкции

объекта   капитального   строительства  (в  отношении  линейных  объектов

допускается заполнение не всех граф):

    наименование  объекта  капитального строительства, входящего в состав

имущественного   комплекса,  в  соответствии  с  проектной  документацией

(заполняется в случае выдачи разрешения на строительство сложного объекта

(объекта,  входящего  в  состав  имущественного  комплекса)  в  отношении

каждого объекта капитального строительства): ____________________________

Общая площадь (кв. м)		Площадь участка (кв. м),
Объем (куб. м)		в том числе подземной части (куб. м)
Количество этажей (шт.)		Высота (м)
Количество подземных этажей (шт.)		Вместимость (чел.)
Площадь застройки (кв. м)
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

    Краткие   проектные  характеристики  линейного  объекта  (заполняется

только в отношении линейного объекта с учетом показателей, содержащихся в

утвержденной   проектной   документации   на   основании   положительного

заключения экспертизы проектной документации):

Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

    Дополнительно информируем:

    - работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в

соответствии с договором от "___" _________________ г. N ________________

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

                              руководителя,

_________________________________________________________________________

номер телефона, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

    Производителем работ приказом ____________ от "___" ______________ г.

N _______________

назначен ________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

            (высшее, среднее)

строительстве _______ лет.

    Строительный контроль в соответствии с договором от "___" _________г.

N _____ будет осуществляться ____________________________________________

  (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

                              руководителя,

_________________________________________________________________________

    телефон, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

    Обязуюсь  обо  всех  изменениях, связанных с приведёнными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа)

    Результат  предоставления  муниципальной  услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Уполномоченным органом, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи

_________________ ______________________ ________________________________

   (должность)         (подпись)                     (Ф.И.О.)

"___" _____________20 ____ г.

                             М.П. (при наличии печати)