Приложение N 1. Анкетные сведения автора (основного автора в составе авторского коллектива) произведения (проекта, работы) на соискание государственной молодежной премии Республики Марий Эл имени Олыка Ипая

"ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Положению о Государственных
молодежных премиях
Республики Марий Эл имени
Олыка Ипая (в редакции Указа Главы
Республики Марий Эл
от 17 августа 2022 г. N 125)

                                                                    Форма

Место для фотографии

АНКЕТНЫЕ СВЕДЕНИЯ АВТОРА
(ОСНОВНОГО АВТОРА В СОСТАВЕ АВТОРСКОГО КОЛЛЕКТИВА) ПРОИЗВЕДЕНИЯ (ПРОЕКТА, РАБОТЫ) НА СОИСКАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МОЛОДЕЖНОЙ ПРЕМИИ РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ ИМЕНИ ОЛЫКА ИПАЯ

     1. Фамилия _________________________________________________________

     2. Имя _____________________________________________________________

     3. Отчество (при наличии) __________________________________________

     4. Дата, месяц, год рождения _______________________________________

     5. Место рождения: _________________________________________________

                          (наименование населенного пункта и субъекта

                                           Российской Федерации)

     6. Образование: ____________________________________________________

                      (наименование    образовательной    организации,

_________________________________________________________________________

  год  окончания  и полученная профессия (специальность, направление

                                       подготовки)

     7. Должность, место работы (при наличии): __________________________

_________________________________________________________________________

     8. Основные достижения соискателя: _________________________________

     9.  Почетные  звания,  государственные награды (с указанием работы и

даты присуждения): ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (указываются при их наличии)

     10. Семейное положение: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

            (перечислить членов семьи с указанием возраста)

     11. Адрес места жительства (по месту регистрации): _________________

_________________________________________________________________________

     12. Контактный телефон _____________________________________________

     13. Паспортные данные: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, кем и когда выдан)

     14.    Номер   страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования _____________________________________________________________

     15. ИНН ____________________________________________________________

     "____" _______________ 20____ г.

           (дата заполнения)

     Соискатель: ____________/ _______________________/

                  (подпись)     (расшифровка подписи)

     Руководитель  организации, выдвигающей   произведение   (работу)  на

соискание Государственной молодежной премии Республики Марий   Эл   имени

Олыка Ипая:

     _________________/ ________________________/

       (подпись<*>)      (расшифровка подписи)

------------------------------

<*> Заверяется печатью (при наличии).".