Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Амурской области
от 15.08.2022 N 833

Начальнику ГКУ УСЗН по

_________________________________________________________________________

                     (город, округ, район)

от

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения заявителя)

проживающего(ей)

_________________________________________________________________________

    (указать адрес места жительства (пребывания), контактный телефон)

_________________________________________________________________________

                        (документ, удостоверяющий личность)

серия _____________ номер ______________________________________________,

кем выдан, дата выдачи _________________________________________________,

СНИЛС __________________________________________________________________.

                               Заявление

     Прошу оказать мне (моей семье) адресную социальную помощь в виде

_________________________________________________________________________

                    (единовременной денежной выплаты)

на _____________________________________________________________________.

                 (назначение адресной социальной помощи)

Выплату произвести ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (реквизиты почтового отделения, банковские реквизиты, номер счета)

Состав семьи ____________ чел.

Статус члена семьи	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения

     Адрес жилого помещения (по месту  нахождения  утраченного  имущества

первой необходимости):

Наименование городского округа, муниципального округа (района)
Наименование населенного пункта
Улица, номер дома, корпуса, квартиры
Дата затопления жилого помещения (по месту нахождения утраченного имущества первой необходимости)

     Перечень утраченного имущества первой необходимости,  принадлежащего

семье (одиноко проживающему гражданину):

1. ___________________________________

2. ___________________________________

3. ___________________________________

4. ___________________________________

5. ___________________________________

6. ___________________________________

7. ___________________________________

8. ___________________________________

9. ___________________________________

10. ___________________________________

Об ответственности за достоверность

представленных сведений

предупрежден(а) ____________________________________

                               (подпись)

Подтверждаю свое согласие

на обработку персональных данных,

указанных в настоящем заявлении ______________________________

                                          (подпись)

К заявлению прилагаю документы

1. ___________________________________

2. ___________________________________

3. ___________________________________

4. ___________________________________

5. ___________________________________

Дата ____________________  Подпись ____________________

Дата приема заявления      Фамилия, имя, отчество

                           специалиста, принявшего заявление

_____________________      ______________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Отрывной талон к заявлению)

Дата приема заявления __________________________

Порядковый номер в журнале регистрации обращений граждан ________________

Перечень документов, принятых с заявлением

1. ___________________________________

2. ___________________________________

3. ___________________________________

4. ___________________________________

5. ___________________________________

Отметка о наличии/отсутствии

необходимых документов ___________________________________

Фамилия, имя, отчество

специалиста, принявшего

заявление                 ______________  Подпись ______________