Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Амурской области
от 15.08.2022 N 833

                                  Акт

          комиссионного обследования утраченного имущества

                          первой необходимости

_________________________________________________________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

Адрес места жительства: _________________________________________________

Фамилия, имя, отчество   (при   наличии)   пострадавшего   в   результате

чрезвычайной ситуации, дата рождения: __________________________________.

_________________________________________________________________________

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства,  дата

рождения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Список утраченного имущества первой необходимости:

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)
1	2
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления
насос для подачи воды
водонагреватель
отопительный котел (переносная печь)

Заключение комиссии: имущество утрачено _________________________________

                                            (полностью или частично)

сумма адресной социальной помощи

составляет ______________________________________________________________

                                  (сумма прописью)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, имя, отчество)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, имя, отчество)

     С заключением комиссии  и  суммой  единовременной  денежной  выплаты

ознакомлен:

_________________________________________________________________________

       (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего

                    в результате чрезвычайной ситуации)