Приложение N 5. Форма отчета о случаях критического состояния в акушерстве в медицинских организациях Российской Федерации

Приложение N 5

Форма отчета
о случаях критического состояния в акушерстве в медицинских организациях Российской Федерации

Наименование субъекта Российской Федерации_______________________________

Дата ____________________________

Время ___________________________

N п/п

ФИО, год рождения

МО, в которой начато оказание медицинской помощи (уровень МО)

Дата и время начала оказания помощи

Дата и время передачи информации в региональный АКДЦ

Чем обусловлена тяжесть состояния

Дата и время выезда выездной бригады

Дата и время прибытия выездной бригады

Объем оказанной помощи специалистами выездной бригады

Дата и время доставки на 3-й уровень

Состояние (исход) на текущий момент

Необходимость телемедицинской консультации

Дата снятия с дистанционного мониторинга