Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к Административному регламенту
В_____________________________________________________________________
(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники
(далее - орган гостехнадзора)
Заявление
От____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца, указанного в паспорте самоходной машины и других видов техники)
Тел. |
ОГРН |
ИНН |
Прошу _______________________________________________________________
(излагается основание и суть просьбы, указывается наименование самоходной машины
_____________________________________________________________________
и других видов техники, марка, регистрационный знак)
Представляю следующие документы:
паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):
серия _____________________ номер ___________________________________
полис ОСАГО серия _______________ номер ____________________________
Документы, подтверждающие право собственности на технику,
____________________________________________________________________
иные документы ______________________________________________________
Сведения об уплате государственной пошлины (платежное поручение (квитанция об уплате)
Документ |
N |
дата |
"___" |
______ |
20__ |
сумма |
_______ |
рублей |
Документ |
N |
дата |
"___" |
______ |
20__ |
сумма |
_______ |
рублей |
Документ |
N |
дата |
"___" |
______ |
20__ |
сумма |
_______ |
рублей |
Сведения о технике
Наименование, марка___________________________________________________
Заводской номер, идентификационный номер
(VIN или PIN)_______________. Заводской номер двигателя______________.
Номер коробки передач______ Номер основного ведущего моста____________
Цвет_________________Год производства__________Маяк проблесковый_____
Сведения о собственнике техники
_____________________________________ Дата рождения _________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес регистрации ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Телефон _____________________ Адрес электронной почты _________________
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление _________________
_____________________________________________________________________
(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)
следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем) - обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для представления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:
_____________________________________________________________________
(почтовый адрес, телефон)
_____________________________________________________________________
(адрес электронной почты)
Подпись _____________ ____________________________ Дата ______________
(расшифровка подписи)
Сведения о представителе собственника
_____________________________________ Дата рождения ___________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места проживания ______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Доверенность _________________________________________________________
Телефон _________________ Адрес электронной почты _____________________
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление _________________
_____________________________________________________________________
(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)
следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем) - обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для представления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:
_____________________________________________________________________
(почтовый адрес, телефон)
_____________________________________________________________________
(адрес электронной почты)
Подпись ____________ ________________________________ Дата ___________
(расшифровка подписи)
Отметка о принятии заявления
Дата "___" _____________ 20____ г.
Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора _________________ |
Подпись ____________ |
Информация о проведении осмотра техники
Заполняется заявителем
Осмотр техники прошу провести по адресу ______________________________
____________________________________________________________________
Лицо, предоставляющее технику _______________________________________
Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора
Осмотр техники провести по адресу ____________________________________
____________________________________________________________________
Результат осмотра техники
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата проведения осмотра "___" ___________ 20___ г.
Время проведения осмотра ______________________
Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора _________________ |
Подпись ____________ |
Информация о принятом решении
ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ Дата ________ |
СНЯТЬ С УЧЕТА Дата __________ |
ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ Дата ___________ |
ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ Дата _______ |
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО _____________ Дата _______________________ |
В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГ ОТКАЗАТЬ Дата _______________________ |
Выданы (оформлены) следующие документы:
Паспорт техники (дубликат паспорта техники) |
серия |
|
N |
|
Свидетельство о регистрации техники |
серия |
|
N |
|
Государственный регистрационный знак "Тип 3" |
серия |
|
N |
|
Государственный регистрационный знак "Тип 4А" |
серия |
|
N |
|
Государственный регистрационный знак "Транзит" |
серия |
|
N |
|
Свидетельство на номерной агрегат |
серия |
|
N |
|
Документы выдал
государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора _________________ |
Подпись ____________ |
Документы получил
фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________
"___" __________ 20___ г. |
Подпись ____________ |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.