Приложение 1. Заявление о предоставлении услуги "Государственная регистрация самоходных машин и других видов техники"

Приложение 1
к Административному регламенту

В ___________________________________________________________________

(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего региональный государственный надзор в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора)

Заявление

От __________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица)

индекс _____________, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица либо адрес места нахождения его обособленного подразделения __________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Тел.

ОГРН

ИНН

Прошу _______________________________________________________________

(излагается основание и суть просьбы, указывается наименование самоходной машины

_____________________________________________________________________

и других видов техники, марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы:

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия _____________________ номер ___________________________________

полис ОСАГО серия _______________ номер ____________________________

Документы, подтверждающие право собственности на технику,

____________________________________________________________________

иные документы ______________________________________________________

Сведения об уплате государственной пошлины

(платежное поручение (квитанция об уплате)

Документ	N	дата	"___"	______	20__	сумма	_______	рублей
Документ	N	дата	"___"	______	20__	сумма	_______	рублей
Документ	N	дата	"___"	______	20__	сумма	_______	рублей

Сведения о технике

Наименование, марка___________________________________________________

Заводской номер, идентификационный номер

(VIN или PIN) _______________. Заводской номер двигателя ______________.

Номер коробки передач ______ Номер основного ведущего моста ____________

Цвет _________________ Год производства __________ Маяк проблесковый _____

Оформление доверяется провести

___________________________________________Дата рождения______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность,____________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Телефон _____________________ Адрес электронной почты___________________

Руководитель

______________________/ (подпись)

____________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Телефон ______________________ Адрес электронной почты ________________

Руководитель

______________________/ (подпись)

____________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (при наличии)

"___" __________ 20___ г.

С обработкой моих персональных данных согласен:

"___" __________ 20___ г.

Подпись ____________

Отметка о принятии заявления

Дата "___" ____________ 20___ г.

Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора _____________________

Подпись ____________

Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

Осмотр техники прошу провести по адресу _______________________________

_____________________________________________________________________

Лицо, предоставляющее технику _______________________________________

____________________________________________________________________

Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора

Осмотр техники провести по адресу _____________________________________

_____________________________________________________________________

Результат осмотра техники

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Дата проведения осмотра "___" ______________ 20___ г.

Время проведения осмотра ________________________

Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора _________________

Подпись ____________

Информация о принятом решении

ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ Дата ________	СНЯТЬ С УЧЕТА Дата __________	ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ Дата ___________	ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ Дата _______
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО _____________ Дата _______________________		В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГ ОТКАЗАТЬ Дата _______________________

Выданы (оформлены) следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N

Документы выдал

Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора _________________

Подпись ____________

Документы получил

фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

"___" __________ 20___ г.

Подпись ____________