Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по выдаче разрешения
на вступление в брак несовершеннолетним,
достигшим возраста 16 лет

(Форма)

	Главе Администрации
	района(-ов) ИКМО г. Казани от
	(Ф.И.О. полностью) паспорт _______________________________
	(серия, номер, кем и когда выдан)
	проживающего(-ей) по адресу: __________ ,
	(полный адрес)
	телефон: ____________________________,
	адрес электронной почты: _____________

Заявление

Прошу разрешить мне до достижения возраста восемнадцати лет вступить в брак с гр. ________________________________________________________________________,

дата рождения ___________________________________________________________,

проживающим(-ей) по адресу: _____________________________________________,

паспорт серии _______ N _________, выданный _______________________________.

Нахожусь в фактических брачных отношениях. Имею беременность __________ недель.

Прилагаю справку из женской консультации от _________ N _______.

Другие особые обстоятельства __________________________________.

_____________________  _________________  (_____________________________)

        (дата)             (подпись)                 (Ф.И.О.)

Родители:

мать __________________________________________________________,

паспорт серии _______ N _________, выданный _____________________;

отец __________________________________________________________,

паспорт серии _______ N _________, выданный _____________________.

Мать: ___________________                        _______________________

            (дата)                                      (подпись)

Отец: ___________________                        _______________________

            (дата)                                      (подпись)

Я согласен (согласна) вступить в брак с гр. ____________________ до достижения ею (им) возраста восемнадцати лет.

Дата рождения _______________________, проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________________________________,

паспорт серии _______ N _________, выданный ___________________.

_____________________  _________________  (_____________________________)

        (дата)             (подпись)                 (Ф.И.О.)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:

	в личный кабинет Портала государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан;
	в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан;
	в органе опеки и попечительства.

_____________________  _________________  (_____________________________)

        (дата)             (подпись)                 (Ф.И.О.)