Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Аттестация педагогических работников
организаций, осуществляющих образовательную
деятельность и находящихся в ведении
Амурской области, педагогических
работников муниципальных и частных
организаций, осуществляющих
образовательную деятельность

                            Заявление

             о предоставлении государственной услуги

                                 В областную аттестационную комиссию

                               по аттестации педагогических работников

                                     организаций, осуществляющих

                                   образовательную деятельность и

                               находящихся в ведении Амурской области,

                               педагогических работников муниципальных

                                и частных организаций, осуществляющих

                                     образовательную деятельность

                                   на территории Амурской области

                              ___________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                              ___________________________________________

                                     (должность согласно записи

                                           в трудовой книжке)

                              ___________________________________________

                                   (место работы, полное наименование

                              ___________________________________________

                                 образовательной организации согласно

                                           уставу организации)

                              ___________________________________________

                               (муниципальное образование: город, район)

                        заявление.

     Прошу аттестовать меня в 20__ году на ______________________________

                                               (высшую либо первую)

квалификационную категорию по должности _________________________________

1. Сообщаю о себе следующие сведения:

1.1. Дата рождения _________________.

1.2. Квалификационная категория: _________________,

срок ее действия - до _________________.

1.3. Образование (включая профессиональную переподготовку):

N	Наименование образовательной организации	Дата окончания обучения	Специальность, указанная в дипломе	Квалификация, указанная в дипломе

1.4. Стаж работы:

Общий трудовой стаж	Стаж педагогической деятельности (по специальности)	В данной должности	В данном учреждении

1.5. Сведения о повышении квалификации (за последние 3 года):

N	Наименование образовательной организации	Тема курса повышения квалификации	Сроки обучения	Кол-во часов

Контактные данные:

моб. тел.:  __________________________ дом. тел.: _______________________

служ. тел.: __________________________ e-mail:    _______________________

_______________     ___________________     _____________________________

   (дата)               (подпись)               (расшифровка подписи)