|
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)
|
Адрес места жительства(1)
|
Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
|
Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень
|
Подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательный бюллетень
|
Особые отметки
|
|
1
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
|
Исключен из списка в связи со смертью
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
|
2
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
|
Исключен из списка в связи со снятием с регистрации по месту жительства
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
|
3
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
|
Исключен из списка в связи с призывом на военную службу
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
|
4
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
|
Исключен из списка в связи с признанием судом недееспособным
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
|
5
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
|
Исключен из списка в связи с отбыванием наказания в местах лишения свободы
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
|
6
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
|
Исключен в связи с выбытием из места временного пребывания
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
|
7
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
|
Исключен из списка в связи с включением в список повторно под N_______
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
|
8
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
|
Включен в список избирателей на избирательном участке N______, Санкт-Петербурга
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
|
9
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
|
Изменились данные избирателя. Включен в список избирателей дополнительно под N__________
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
|
10.1
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
|
Получил в ТИК открепительное удостоверение N____________
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
|
10.2
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
|
Получил открепительное удостоверение N
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
|
11
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер (номер) документа
|
Подпись избирателя
|
Подпись члена УИК
|
Выдан бюллетень взамен испорченного, подпись члена УИК
|
|
12
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер (номер) документа
|
Подпись лица, помогавшего избирателю
|
Подпись члена УИК
|
ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю в получении бюллетеня, дата голосования, подпись члена УИК,
|
|
13
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер (номер) документа
|
Подпись избирателя или лица, помогавшего избирателю
|
Подпись члена УИК
|
ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю выполнить отметку в бюллетене, дата голосования, подпись члена УИК
|
|
14
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер (номер) документа
|
Голосовал вне помещения для голосования
|
Номер переносного ящика, дата голосования, подпись члена УИК, подпись члена УИК
|
|
15
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер (номер) документа
|
Подпись избирателя
|
Подпись члена УИК
|
Проголосовал по открепительному удостоверению N______
|
