Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление
компенсации части родительской платы за присмотр
и уход за детьми в образовательных организациях,
реализующих образовательную программу дошкольного

образования на территории Хабаровского края"

форма

   В ____________________________________________________________

     наименование органа, предоставляющего государственную услугу

                                От: ________________________________

                                фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                      заявителя (представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной услуги "Предоставление компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования на территории Хабаровского края"

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя _____________________

____________________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

СНИЛС ______________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

    Адрес регистрации по месту жительства/месту регистрации:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Прошу предоставить  компенсацию  платы,  взимаемой  с  родителей

(законных представителей) за присмотр и уход за: ___________________

____________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

осваивающим(ей) образовательную программу дошкольного  образования в

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  наименование образовательной организации, реализующей программу

                     дошкольного образования

    Для  получения   компенсации  сообщаю  следующую   информацию  о

ребенке:

Фамилия		Дата рождения
Имя		Пол
Отчество (при наличии)		СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка
Номер актовой записи о рождении ребенка		Дата
Место государственной регистрации

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства) над ребенком
Номер		Дата
Орган, выдавший документ

    По какой причине у ребенка (детей) и родителя (родителей) разные

фамилии:

 В отношении ребенка установлено отцовство

Реквизиты актовой записи об установлении отцовства
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

 Заключение родителем брака

Реквизиты актовой записи о заключении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

 Расторжение родителем брака

Реквизиты актовой записи о расторжении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

 Изменение ФИО

Реквизиты актовой записи о перемени имени У родителя У ребенка
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

 Установление опеки (попечительства)

Средства прошу направить:

	Реквизиты
Почта	Адрес получателя _______________________________________ __________________________________________________ Номер почтового отделения (индекс) _________________________________________
Банк	БИК или наименование банка __________________________________________________
	Корреспондентский счет __________________________ Номер счета заявителя __________________

Способ направления результата предоставления государственной услуги:

в письменной форме
в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ
дополнительно на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в органе, предоставляющем государственную услугу, многофункциональном центре

    К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов

    Об  ответственности  за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (на).

    Даю  согласие   на   получение,  обработку   и   передачу   моих

персональных  данных в соответствии  с  Федеральными  законами от 27

июля 2006 г. N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о

защите  информации",  от 27  июля 2006 г.  N 152-ФЗ "О  персональных

данных".

Дата ______________                Подпись заявителя _______________

Заместитель министра - начальник управления планирования, финансирования и контроля

В.В. Семянникова