Приложение N 2. Заявление о заключении договора на размещение гаража, являющегося некапитальным сооружением (некапитального гаража), стоянки технического или другого средства передвижения инвалида вблизи его места жительства (стоянки)

Приложение N 2
к Порядку
размещения гаражей, являющихся
некапитальными сооружениями, стоянок
технических или других средств
передвижения инвалидов вблизи
их места жительства на территории
городского округа "Город Хабаровск"

От (ФИО гражданина, представителя гражданина) ____________________________ _____________________________		В _____________________________________ _____________________________________ (наименование комитета по управлению районом) действующего по доверенности от ________________ N _______________ адрес фактического места нахождения
дата рождения ________________		_____________________________________
ИНН _____________________________		контактный телефон __________________
паспортные данные ___________ N _____		адрес электронной почты ______________
выдан ____________________________
проживающего(ей) по адресу ____ _____________________________

Заявление
о заключении договора на размещение гаража, являющегося некапитальным сооружением (некапитального гаража), стоянки технического или другого средства передвижения инвалида вблизи его места жительства (стоянки)

Прошу заключить договор на размещение

___________________________________________________________________

(наименование объекта)

на земельном участке с местоположением: ______________________________ площадью _____________ кв. м, сроком на ________________ лет (год(а)).

Кадастровый номер земельного участка (при наличии) 27:23: _________________________________

Условный/идентификационный N _________________________ гаража/стоянки в Схеме размещения некапитальных гаражей и стоянок (при наличии).

Способ получения договора (нужное подчеркнуть): нарочно / по почте / электронной почте

Я выражаю согласие на обработку персональных данных (поставить галочку)

Являюсь гражданином, имеющим право на бесплатное использование земель или земельного участка для размещения некапитального гаража (поставить галочку)

Перечень прилагаемых документов: ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата ________________                              Подпись _________