Приложение N 1.2. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в разрешении на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1.2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод
в эксплуатацию объекта, строительство
которого осуществлялось на основании
выданного органом местного самоуправления
разрешения на строительство"

Наименование органа местного самоуправления: _________________________________ _________________________________ Сведения о заявителе: _________________________________ (Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя), полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица) в лице: (для юридических лиц) ________________________________ (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица) Документ, удостоверяющий личность: ________________________________ (вид документа, серия, номер) ________________________________ (кем, когда выдан) - для физических лиц ________________________________ Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): ОГРН (ОГРНИП) _________________ ИНН ___________________________ Контактная информация: тел. ____________________________ эл. почта _______________________ адрес места нахождения (регистрации): ________________________________ ________________________________

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в разрешении на ввод объекта в эксплуатацию

1. Прошу исправить допущенную опечатку/ошибку в разрешении на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию

___________________________________________________________________

(реквизиты (дата и номер) разрешения на ввод объекта в эксплуатацию)

___________________________________________________________________

(наименование объекта (этапа) капитального строительства в соответствии с разрешением на ввод в эксплуатацию)

расположенного по адресу: __________________________________________

___________________________________________________________________

2. Обоснование для внесения исправлений в разрешении на ввод объекта в эксплуатацию.

п/п	Данные (сведения), указанные в разрешении на ввод объекта в эксплуатацию	Данные (сведения), которые необходимо указать в разрешении на ввод объекта в эксплуатацию	Обоснование с указанием реквизита (-ов) документа (-ов), документации, на основании которых принималось решение о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации и недостоверных данных.

3. Опись прилагаемых документов:

1) _______________________________________________________________________________

2) _______________________________________________________________________________

3) _______________________________________________________________________________

4. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в министерстве (МФЦ при наличии соглашения).

5. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

(отметьте только один вариант)

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

6. В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ _________________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000 000000

кем выдан - ________________________________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - __________________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

7. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

ДА

НЕТ

"___" _______________ 20___ год

ЗАЯВИТЕЛЬ:
______________________________ (наименование должности руководителя для юридического лица)	__________________ (личная подпись)	________________________ (фамилия и инициалы)

для юридического лица

"____" ___________ 20___ г.

М.П. (при наличии)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" ____________ 20__ г.

Наименование должностного лица, принявшего документы

__________________ (подпись)

________________________ (инициалы, фамилия)