Приложение

Приложение
к постановлению Правительства Приморского края
от 19.08.2022 N 571-пп

"Приложение N 5
к Порядку оказания единовременной материальной
помощи за счет средств резервного фонда Правительства
Приморского края отдельным категориям граждан и
членам их семей в связи с проведением специальной
военной операции на территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики и Украины

Форма

                                   Директору  краевого   государственного

                                   казенного учреждения "Центр социальной

                                   поддержки населения Приморского края"

                                   от ___________________________________

                                   _____________________________________,

                                   зарегистрированного (ой) по адресу: __

                                   _____________________________________,

                                   дата регистрации

                                   ______________________________________

                                   наименование и  реквизиты   документа,

                                   удостоверяющего личность

                                   ______________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

                                   место рождения

                                   ______________________________________

                                   дата рождения

                                   ______________________________________

                                   контактный телефон: __________________

                                   электронный адрес: ___________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении единовременной материальной помощи

     Прошу  предоставить единовременную материальную помощь мне как лицу,

заключившему  контракт о прохождении военной службы в период с 18 августа

2022    года    по  11  ноября  2022  года  со  154  отдельным  ремонтным

восстановительным  батальоном  3  армейского  корпуса,  направляемым  для

участия в специальной военной операции

_________________________________________________________________________

     (адрес постоянного проживания на территории Приморского края или

      регистрации по месту дислокации воинских частей на территории

                         Приморского края)

_________________________________________________________________________

                        (дата заключения контракта)

     В    целях   предоставления  единовременной  материальной  помощи  и

обеспечения  моих  прав  и  интересов  (обеспечения прав и интересов моих

несовершеннолетних   детей)  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2006  N  152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие (согласие

в    отношении   моих  несовершеннолетних  детей)  министерству  труда  и

социальной    политики    Приморского   края,  КГКУ  "ЦСПН"  на  передачу

(предоставление)  моих  персональных  данных  (персональных  данных  моих

несовершеннолетних  детей),  указанных  в  заявлении  и  необходимых  для

предоставления  данной  меры  социальной поддержки: в многофункциональный

центр,    в    орган,   предоставляющий  государственную  услугу,  орган,

предоставляющий      муниципальную    услугу,    либо    подведомственную

государственному  органу  или органу местного самоуправления организацию,

участвующую  в  предоставлении  государственных  и муниципальных услуг; в

организации,  осуществляющие  контроль за целевым использованием денежных

средств;  иным  органам  и  организациям  в  соответствии  с заключенными

договорами    и    соглашениями.  Настоящее  согласие  действует  со  дня

подписания  в  течение  срока  предоставления меры социальной поддержки и

может  быть  мной  отозвано  путем  подачи  письменного  заявления в КГКУ

"ЦСПН".

     Обязуюсь  в  случае  моего  отказа  от участия в специальной военной

операции,  а также при досрочном увольнении меня с военной службы в связи

с    невыполнением    условий    контракта    добровольно  вернуть  сумму

предоставленной единовременной материальной помощи.

     Назначенную мне единовременную материальную помощь прошу перечислять

на мой лицевой счет: ________________________________________, открытый в

                             (номер лицевого счета)

_________________________________________________________________________

                  (наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

               (реквизиты кредитной организации: ИНН, КПП,

_________________________________________________________________________

                               БИК, кор./счет)

"___" __________ г. __________________ __________________________________

        (дата)           (подпись)              (фамилия, инициалы)    ".