Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по зачислению на обучение по дополнительной образовательной программе

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Зачисление на обучение по дополнительной

образовательной программе"

Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги по зачислению на обучение по дополнительной образовательной программе

                             ____________________________________________

                              (наименование образовательной организации)

____________________________________________ (Ф.И.О. заявителя (последнее - при наличии))

____________________________________________ (почтовый адрес)

____________________________________________ (контактный телефон)

____________________________________________ (адрес электронной почты)

____________________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________ (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

                            Заявление

       о предоставлении муниципальной услуги по зачислению

      на обучение по дополнительной образовательной программе

     Прошу предоставить муниципальной услуги по зачислению на обучение по

дополнительной образовательной программе в целях обучения

___________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

     на__________________________________________________________________

                        (специальность, отделение)

     С уставом образовательной организации, лицензией  на  право  ведения

образовательной   деятельности,    свидетельством    о    государственной

аккредитации, дополнительными образовательными  программами,  программами

спортивной подготовки, правилами доведения, правилами отчисления, режимом

работы образовательной организации ознакомлен (а).

     Я, ____________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

     даю бессрочное согласие (до его  отзыва  мною)  на   использование и

обработку моих персональных данных, а  также  персональных  данных  моего

ребенка   при   осуществлении   административных   процедур   в    рамках

предоставления  муниципальной  услуги  по  зачислению  на     обучение по

дополнительной образовательной программе.  Отзыв  настоящего   согласия в

случаях, предусмотренных Федеральным законом от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных",  осуществляется  на  основании  моего   заявления,

поданного в образовательную организацию.

     К заявлению прилагаю:

     1)__________________________________________________________________

     2)

________________________________________________________________________

     3)

________________________________________________________________________

     4)

________________________________________________________________________

     5)

________________________________________________________________________

     _______________________ ______________ _____________________

      ФИО заявителя (последнее - при наличии) Подпись Расшифровка подписи

Дата: "___" ___________________ 20__