Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидий
сельскохозяйственным
товаропроизводителям на компенсацию
части стоимости агрохимического
обследования пашни"

                                               Главе администрации

                                         ________________________________

                                           (наименование муниципального

                                                    образования)

                                         ________________________________

                                           (Ф.И.О. главы администрации

                                            муниципального образования)

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

    _____________________________________________________________

                     (полное наименование заявителя,

                   название муниципального образования)

ОГРН _______________________ дата присвоения ОГРН _______________________

           (кроме граждан, ведущих личное подсобное хозяйство)

Паспорт серия _______ N ____________ кем и когда выдан __________________

Дата рождения ___________________________________________________________

                         (для индивидуальных предпринимателей)

ИНН __________________________ КПП (при наличии) ________________________

Расчетный счет N _________________ в ____________________________________

БИК ____________ Корреспондентский счет N _______________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

Место осуществления производственной деятельности

_________________________________________________________________________

          (регион, муниципальное образование, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

Телефон (____) _____________ Факс ____________ E-mail ___________________

Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон) ____________________________

     Прошу  предоставить  субсидию   на   компенсацию   части   стоимости

агрохимического  обследования  пашни  в  соответствии  с   постановлением

_____________________________________ от ___________ N __________________

         (заполняется структурным подразделением органа местного

          самоуправления муниципального района, осуществляющим

             функции управления в сфере сельского хозяйства)

"Об   утверждении    Порядка    и    условий    предоставления   субсидий

сельскохозяйственным товаропроизводителям на компенсацию части  стоимости

агрохимического   обследования   пашни"  (далее - Порядок  предоставления

субсидии) в размере __________________________________ рублей ___ копеек.

     Настоящим подтверждаю, что _________________________________________

                                        (наименование заявителя)

является сельскохозяйственным товаропроизводителем, который по  состоянию

на 1-е число месяца, в котором подана заявка о  предоставлении  субсидии,

не является:

     иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом,

в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля  участия  иностранных

юридических лиц, местом  регистрации  которых  является  государство  или

территория, включенные в утверждаемый Министерством  финансов  Российской

Федерации перечень  государств  и  территорий,  предоставляющих  льготный

налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия  и

предоставления информации при проведении  финансовых  операций  (офшорные

зоны) в  отношении таких юридических  лиц,  в  совокупности  превышает 50

процентов;

     лицом, не осуществляющим производственную деятельность на территории

________________________________________________________________________;

                (наименование муниципального образования)

     получателем средств из местного  и  (или)  областного  бюджетов,  из

которого(ых)  планируется  предоставление  субсидии  в   соответствии   с

муниципальным  правовым  актом  и  (или)  правовым  актом   Правительства

Ростовской области, на основании иных муниципальных нормативных  правовых

актов и (или) иных нормативных правовых  актов  Правительства  Ростовской

области  на  компенсацию  части  стоимости  агрохимического  обследования

пашни;

     лицом,   находящимся   в   реестре   недобросовестных    поставщиков

(подрядчиков, исполнителей) в связи с отказом от  исполнения  заключенных

государственных (муниципальных) контрактов о поставке товаров, выполнении

работ, оказании услуг по причине введения политических или  экономических

санкций иностранными государствами, совершающими недружественные действия

в  отношении  Российской  Федерации,  граждан  Российской   Федерации или

российских юридических лиц, и (или) введением иностранными государствами,

государственными объединениями и (или) союзами и  (или)  государственными

(межгосударственными)    учреждениями    иностранных    государств    или

государственных  объединений  и   (или)   союзов   мер   ограничительного

характера.

     Настоящим подтверждаю достоверность представленных в составе  заявки

сведений    и    даю    согласие    на    публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации  об  итогах

отбора, на  включение  в  сводную  отчётность  по  Ростовской  области  и

представление в Минсельхоз России промежуточной (квартальной)  и  годовой

отчетности о финансово-экономическом  состоянии  по  формам  и  в  сроки,

установленные соглашением о предоставлении субсидии (далее - Соглашение).

     Опись документов прилагаю на _________ л. в 1 экз.

     В случае включения _________________________________________________

                                    (наименование заявителя)

в Реестр получателей субсидий и получения для подписания двух экземпляров

Соглашения обязуюсь  в  течение  2  рабочих  дней  со  дня  их  получения

подписать и представить Соглашение  в  структурное  подразделение  органа

местного самоуправления или в МФЦ.

     Неподписание _______________________________________________________

                                 (наименование заявителя)

Соглашения  в  установленный  срок  подтверждает  отказ   от   заключения

Соглашения и получения субсидии.

     В случае неполной выплаты субсидии в связи  с  уменьшением  и  (или)

недостаточностью средств, предусмотренных местным бюджетом,

______________________________________________ претензий имеет/неимеет.

       (полное наименование заявителя)               (нужное подчеркнуть)

     Обязательно отметить:

     выдачу  Соглашения  или  уведомления  об  отказе  в   предоставлении

субсидии осуществить:

     (выбранное отметить знаком: V)

/-\

\-/ в   структурном   подразделении   органа   местного   самоуправления,

ответственном за предоставление услуги;

/-\

\-/ в  МФЦ  по  месту  обращения  (возможно только при подаче заявления и

документов в МФЦ);

/-\

\-/ посредством  ЕПГУ (возможно  только при подаче заявления и документов

посредством ЕПГУ).

_____________________________/ __________________/ ______________________

        (должность)          (подпись руководителя)       (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

"___" ______________ 20___ г.