Приложение N 3. Заявка на участие в отборе юридических лиц (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), индивидуальных предпринимателей, относящихся к промышленным предприятиям, с целью предоставления из областного бюджета субсидии на возмещение части затрат таких предприятий, связанных с приобретением нового оборудования

Приложение N 3
к приказу Министерства промышленности,
связи, цифрового и научно-технического
развития Омской области
от 22 августа 2022 г. N 24

                                ЗАЯВКА

   на участие в отборе юридических лиц (за исключением государственных

      (муниципальных) учреждений), индивидуальных предпринимателей,

     относящихся к промышленным предприятиям, с целью предоставления

     из областного бюджета субсидии на возмещение части затрат таких

       предприятий, связанных с приобретением нового оборудования

1.	______________________________________________________________________ (наименование потенциального получателя субсидии) в соответствии с Порядком предоставления субсидий на возмещение части затрат промышленных предприятий, связанных с приобретением нового оборудования, утвержденным постановлением Правительства Омской области от 28 июля 2022 года N 402-п (далее - Порядок), просит предоставить субсидию на возмещение части затрат, связанных с приобретением нового оборудования. Размер запрашиваемой субсидии: рублей копеек.
2.	ИНН __________________________________________________________________
3.	КПП __________________________________________________________________
4.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии: Наименование Банка ____________________________________________________ Расчетный счет _________________________________________________________ Корреспондентский счет __________________________________________________ ИНН __________________________________________________________________ БИК __________________________________________________________________
5.	Юридический адрес _____________________________________________________
6.	Почтовый адрес для переписки ___________________________________________
7.	Адрес электронной почты ________________________________________________
8.	Контактные данные исполнителя, ответственного за подготовку заявки: ФИО _________________________________________________________________ телефон ______________________________________________________________ адрес электронной почты ________________________________________________
9.	Перечень прилагаемых к заявке документов с указанием количества листов: 1) 2)
10.	Информация о фактически понесенных и документально подтвержденных затратах, представленных к возмещению прилагается

     С условиями Порядка ознакомлен и согласен.

     Настоящим    даю    согласие    на    публикацию    (размещение)   в

информационно-телекоммуникационной   сети   "Интернет"    информации    о

_________________________________________________________________________

            (наименование потенциального получателя субсидии)

как     участнике     отбора     юридических     лиц     (за  исключением

государственных        (муниципальных)     учреждений),    индивидуальных

предпринимателей,   относящихся  к  промышленным  предприятиям,  с  целью

предоставления  из областного бюджета субсидии на возмещение части затрат

таких  предприятий,  связанных  с  приобретением  нового  оборудования, о

подаваемой заявке и иной информации, связанной с отбором.

     Подтверждаю соответствие____________________________________________

                                     (наименование потенциального

                                          получателя субсидии)

на   дату  подачи  заявки  критериям  отбора,  предусмотренным  пунктом 5

Порядка,  требованиям  к  участникам  отбора,  предусмотренным  пунктом 8

Порядка.

     Согласие   на   обработку   персональных   данных,   соответствующее

требованиям пункта 4 статьи 9 Федерального закона от 27  июля  2006  года

N 152-ФЗ "О персональных данных" прилагается (для физического лица).

     Достоверность   информации,   представленной   в  настоящей  заявке,

гарантирую.

Руководитель организации  ________________   ____________________________

                              (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

"__"_______________20____ г.

Приложение
к заявке на участие в отборе юридических
лиц (за исключением государственных
(муниципальных) учреждений),
индивидуальных предпринимателей,
относящихся к промышленным предприятиям,
с целью предоставления из областного
бюджета субсидии на возмещение части
затрат таких предприятий, связанных
с приобретением нового оборудования

                             Информация

       о фактически понесенных и документально подтвержденных

               затратах, представленных к возмещению*

Наименования приобретенного оборудования	Реквизиты договора (наименование контрагента, дата и номер договора), на основании которого понесены затраты	Реквизиты документов (наименование, дата, номер), подтверждающих факты приобретения оборудования	Сумма по документам, подтверждающих факты приобретения оборудования, (без НДС), руб.	Наименование, дата, номер документа, подтверждающего оплату по договору	Суммы по документам, предоставляемых для подтверждения оплаты (без НДС), руб.**	Сумма фактически понесенных и документально подтвержденных затрат к возмещению (без НДС), руб.	20 процентов от суммы фактически понесенных им и документально подтвержденных затрат, связанных с приобретением нового оборудования, (без НДС), руб.
1	2	3	4	5	6	7	8
Итого

     *    В   целях  наиболее  полного  отражения  хронологии  исполнения

обязательств   по  договорам,  на  основании  которых  понесены  затраты,

допускается представление дополнительной информации.

     **  При  расчетах  в иностранной валюте определяется по официальному

курсу  Центрального  банка  Российской  Федерации  на  дату осуществления

платежа.