Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 22.08.2022 N 1979-па

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
по договорам социального найма гражданам,
состоящим на учете в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

____________________________________________________________________

  (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

1. Заявитель

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный):

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование:

____________________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ___________________

____________________________________________________________________

кем выдан:

____________________________________________________________________

код подразделения:

____________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

____________________________________________________________________

2. Представитель заявителя:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:

____________________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ___________________

____________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                  /--\                                     /--\

3. Проживаю один  |  | Проживаю совместно с членами семьи  |  |

                  \--/                                     \--/

                  /--\

4. Состою в браке |  |

                  \--/

Супруг:

____________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: ______________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан:

____________________________________________________________________

код подразделения:

____________________________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя _______________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

____________________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан:

____________________________________________________________________

ФИО родителя _______________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

____________________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан:

____________________________________________________________________

ФИО родителя________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

____________________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан:

____________________________________________________________________

ФИО родителя _______________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

____________________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан:

____________________________________________________________________

                /--\

6. Имеются дети |  |

                \--/

ФИО ребенка (до 14 лет)

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________________

дата ______________________________

место регистрации

____________________________________________________________________

ФИО ребенка (до 14 лет)

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________________

дата ______________________________

место регистрации

____________________________________________________________________

ФИО ребенка (до 14 лет)

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________________

дата ______________________________

место регистрации

____________________________________________________________________

ФИО ребенка (до 14 лет)

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________________

дата ______________________________

место регистрации

____________________________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________

дата _____________________________

место регистрации

____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

____________________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан:

____________________________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________

дата _____________________________

место регистрации

____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

____________________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан:

____________________________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________

дата _____________________________

место регистрации

____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

____________________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан:

____________________________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________

дата _____________________________

место регистрации

____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

____________________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан:

____________________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет)

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________

дата _____________________________

место регистрации

____________________________________________________________________

Степень родства

____________________________________________________________________

ФИО родственника (до 14 лет)

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________

дата _____________________________

место регистрации

____________________________________________________________________

Степень родства

____________________________________________________________________

ФИО родственника (до 14 лет)

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________

дата _____________________________

место регистрации

________________________