Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Администрации города Курска
от 22 августа 2022 года N 525

Приложение 3
к Положению об организации бесплатного питания
детей, обучающихся в образовательных
учреждениях, находящихся в ведении
комитета образования города Курска
и реализующих основные общеобразовательные
программы начального общего, основного
общего, среднего общего образования,
и в социально ориентированных некоммерческих
организациях, осуществляющих деятельность
в области образования, просвещения и содействие
духовному развитию личности, получающих
субсидию из бюджета города Курска

                                   АКТ

          обследования материально-бытового положения семьи

г. Курск                                      "____" ___________ 20 __ г.

     Комиссией __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (полное наименование образовательного учреждения)

в составе _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (ФИО, должность каждого члена комиссии)

проведено  обследование материально-бытового положения семьи обучающегося

____________________________________________________ класса _____________

(сокращенное наименование образовательного учреждения)

_________________________________________________________________________

                            (ФИО ребенка, дата рождения)

Адрес проживания ___________________________________________

Состав семьи:

Родственные отношения	Ф.И.О.	Дата рождения	Место работы, учебы	Доходы (з/п, стипендия, дет. пособия, алименты, пенсия и др.)	Наличие инвалидности
Мать (законный представитель, мачеха)
Отец (отчим)
Дети (несовершеннолетние)

Жилищно-бытовые условия _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии, производивших обследование:

 _______________ /__________________________/

    (подпись)       (расшифровка подписи)

 _______________ /__________________________/

    (подпись)       (расшифровка подписи)

 _______________ /__________________________/

    (подпись)       (расшифровка подписи)