Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации города Курска
от 22 августа 2022 года N 525

Приложение 1
к Положению об организации бесплатного питания
детей, обучающихся в образовательных
учреждениях, находящихся в ведении
комитета образования города Курска
и реализующих основные общеобразовательные
программы начального общего, основного
общего, среднего общего образования,
и в социально ориентированных некоммерческих
организациях, осуществляющих деятельность
в области образования, просвещения и содействие
духовному развитию личности, получающих
субсидию из бюджета города Курска

Форма заявления
о признании семьи малоимущей для обеспечения ребенка (детей) бесплатным питанием

                                    В комитет социальной защиты населения

                                    г. Курска (через МБОУ ______________)

                                    _____________________________________

                                                 (фамилия)

                                    _____________________________________

                                               (имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                            (адрес по регистрации)

                                    _____________________________________

                                        (адрес фактического проживания)

                                    _____________________________________

                                                  (телефон)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   признать мою семью малоимущей   для   обеспечения моего (их)

ребенка (детей): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество ребенка /детей)

бесплатным питанием в МБОУ СОШ N ___________ класс __________.

                        О себе сообщаю следующие данные:

Родственные отношения	Ф.И.О.	Дата рождения	Место работы, учебы	Наличие инвалидности
Мать (законный представитель, мачеха)
Отец (отчим)
Дети (несовершеннолетние)

Доход семьи в месяц: ____________________________________________________

заработная  плата,    пенсия,    алименты,   ежемесячное пособие по уходу

за  ребенком  до  исполнения  ему  1,5  лет,  ежемесячная компенсационная

выплата  лицам,  осуществляющим  уход  за  нетрудоспособными  гражданами,

пособие по безработице, академическая стипендия и т.д.

     Несу ответственность за достоверность предоставленных сведений.

     Даю  добровольное согласие на проверку и обработку моих персональных

данных.

     В  случае  наступления  обстоятельств  (изменение доходов, изменение

семейного  положения  и  др.),  влияющих на право получения муниципальной

услуги, обязуюсь сообщить в 10-дневный срок в МБОУ.

"__" ________ 20 ____ г. ___________________

                         (подпись Заявителя)

СДД _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Специалист комитета соцзащиты __________/_____________________/

                               (подпись) (расшифровка подписи)