Приложение 3

Приложение 3
к распоряжению
Департамента
социального развития
Тюменской области
от 22.08.2022 N 35-р

                  Акт обследования условий жизнедеятельности

                  несовершеннолетнего гражданина и его семьи

      (в отношении детей-инвалидов, подавших заявление на предоставление

            социальных услуг в форме социального обслуживания на дому,

                     в психоневрологическом доме-интернате)

1. Автобиографические данные семьи

Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ______________________________

Дата рождения несовершеннолетнего _______________________________________

Адрес регистрации по месту жительства несовершеннолетнего _______________

Адрес фактического проживания несовершеннолетнего _______________________

Инвалидность (N справки МСЭ, группа, дата установления, на   какой   срок

установлена; N ИПРА, дата и срок действия ИПРА) _________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях) несовершеннолетнего:

- Фамилия, имя, отчество законного   представителя    (указать    степень

родства),

дата рождения ___________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

Адрес фактического проживания, телефон __________________________________

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, должность и место

работы, режим работы) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

- Фамилия, имя, отчество законного     представителя   (указать   степень

родства),

дата рождения ___________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

Адрес фактического проживания, телефон __________________________________

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, должность и место

работы, режим работы) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Внешний вид несовершеннолетнего: _____________________________________

3. Условия проживания несовершеннолетнего (нужное отметить V)

частный дом / благоустроенная квартира / пансионат / общежитие	Благоустройство жилого помещения:
этаж	холодная вода / горячая вода
количество комнат	центральное отопление / печное отопление / газовое
лифт	потребность в топливе
мусоропровод	канализация / туалет на улице
Доступ к жилью, в подъезд: металлическая дверь / деревянная дверь с ключом / кодовый замок / домофон наличие собаки во дворе / квартире наличие перил у лестниц, крыльца наличие пандуса (отметить при наличии ступеней при входе в подъезд, к лифту) наличие скамейки возле дома	ванна / душ / баня
	газовая плита / электрическая плита
Санитарно-гигиеническое состояние жилья: хорошее/удовлетворительное/плохое/антисанитарное
Информация о соблюдении требований пожарной безопасности, в т.ч. исправность систем отопления: печное, газовое, центральное (радиаторы), отопительных приборов и оборудования, электропроводки, наличие/отсутствие дымоулавливающих устройств. Состояние помещений (эксплуатация электропроводки свидимыминарушениями изоляции, следами термического воздействия, применение самодельныхэлектронагревательныхприборов, эксплуатация печи (других отопительных приборов) с видимыми повреждениями(прогарами, трещинами),без предтопочного листа, размещение горючих материалов вблизи отопительныхприборов, расположение сильно нагревающихсяповерхностей относительногорючихконструкций,наличиев помещениях газовых баллонов объемом более 5 л.)). Информация о проведении инструктажа о соблюдении требований пожарной безопасности, о проверке сотрудниками МЧС и пр. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- Удаленность жилья от:

- автобусной остановки (км) _____________________________________________

- продовольственных и промышленных магазинов (км) _______________________

- почты, кредитных учреждений (км) ______________________________________

- организации социального обслуживания (км) _____________________________

- медицинской организации (км) __________________________________________

- иной часто посещаемой организации _____________________________________

4. Материальное положение несовершеннолетнего:

Условия проживания (обстановка в квартире) ______________________________

Качество питания ________________________________________________________

Обеспеченность одеждой __________________________________________________

5. Сведения о семье несовершеннолетнего:

N п/п	Степень родства с заявителем	Ф.И.О.	Проживание (нужное отметить V)		Дееспособность, трудоспособность, льготная категория, место работы, иная информация	Готовность принять участие в обучении в Школе ухода
			совместно	раздельно

Взаимоотношения с родственниками ________________________________________

_________________________________________________________________________

Виды и периодичность помощи _____________________________________________

Организация помощи волонтерами, общественными организациями (согласен, не

согласен), указать вид помощи (в случае согласия) _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Социальные контакты:

- с кем несовершеннолетний общается    (родственники,   соседи,   друзья,

знакомые, педагоги, воспитатели и т.д.) _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- способ общения (посредством встреч, разговора по    телефону,   в  сети

Интернет) _______________________________________________________________

- с кем бы хотел общаться _______________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Медицинское обслуживание:

N поликлиники ___________________________________________________________

Как часто посещают медицинские работники (медицинская сестра;  участковый

врач) ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Ориентация в пространстве  и   времени,   способность   к  адекватному

восприятию окружающей    обстановки,   оценке   ситуации,   способность к

определению времени    и     места    нахождения    (нужное подчеркнуть):

ориентируется самостоятельно / неспособность к ориентации / ориентируется

с помощью других лиц.

9. Психоэмоциональное состояние (нужное подчеркнуть):   способность  ясно

мыслить / способность к восприятию информации / неадекватное  поведение /

замкнутость / тревожность /агрессивность / оптимизм / неудовлетворенность

жизнью.

10. Состояние здоровья   (наличие   заболеваний,   особых  потребностей в

медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении): ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Нуждаемость в   обучении   навыкам   самообслуживания,   персональной

сохранности, поведения в быту,   общественных   местах   (заполняется   в

отношении граждан, имеющих   психические   расстройства   и   когнитивные

нарушения)

_________________________________________________________________________

12. Технические средства реабилитации (обеспеченность): _________________

_________________________________________________________________________

Потребность в обеспечении _______________________________________________

потребность в обучении пользованию ТСР __________________________________

13. Необходимость содействия в реализации ИПРА (да/нет) _________________

14. Организация досуга:

- спокойный отдых (хобби, ремесло, чтение, прочее) ______________________

_________________________________________________________________________

- активный отдых (прогулки, посещение театра, занятия спортом, клубы   по

интересам, прочее) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

- чем бы хотелось заниматься (чтение, общение и др.) ____________________

15. Дополнительная информация:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Возможные формы социального обслуживания (нужное отметить V):

 социальное обслуживание на дому;

 социальное обслуживание на дому по технологии "Стационар на дому";

 стационарное обслуживание в детском психоневрологическом доме-интернате

Дата составления акта "_____" _______________

Должность и подпись лица (лиц), проводившего (их) обследование

_________________________________ _______________ _________________________

           должность                   подпись         расшифровка подписи

_________________________________ _______________ _________________________

           должность                   подпись         расшифровка подписи