Приложение 6

Приложение 6
к распоряжению
Департамента
социального развития
Тюменской области
от 22.08.2022 N 35-р

                                   В организацию социального обслуживания

                              ___________________________________________

                                               (города, района)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                  О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СРОЧНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ

         "Сопровождение граждан, нуждающихся в постороннем уходе, при

     госпитализации в медицинские организации в целях осуществления ухода

                           за указанными гражданами"

Ф.И.О. (без сокращения) гражданина, желающего получить срочные социальные

услуги:

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина (при наличии):

_________________________________________________________________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда и кем

выдан: __________________________________________________________________

дата рождения: ____________________, адрес регистрации: _________________

________________________________________________________________________,

адрес проживания: ______________________________________________________,

телефон _____________________________,

     Прошу    оказать  срочную  социальную услугу "Сопровождение граждан,

нуждающихся   в  постороннем  уходе,  при  госпитализации  в  медицинские

организации  в  целях  осуществления  ухода  за  указанными гражданами" в

медицинской    организации    (за   исключением  отделений  реанимации  и

интенсивной терапии)

_________________________________________________________________________

                   наименование медицинской организации

в период _______________________________________________________________.

указать период с ___ по ____, либо перечислить даты предоставления услуги

     Срочная социальная услуга включает:

     -  помощь  при  приеме  пищи  или  кормление  в постели; обеспечение

питьевого режима;

     -  позиционирование  (изменение  положения  тела в кровати), включая

усаживание    на    край    кровати;  пересаживание  с  кровати  на  стул

(кресло-коляску  и  т.п.) и обратно; помощь при передвижении по помещению

с    использованием    технических    средств  реабилитации;  помощь  при

передвижении вне помещений, в том числе на кресле-коляске;

     -    предоставление    гигиенических  услуг  лицам,  неспособным  по

состоянию  здоровья  самостоятельно осуществлять за собой уход: умывание,

гигиена  ротовой  полости,  носоглотки,  глаз,  ушей, расчесывание волос;

обтирание;  подмывание;  стрижка  ногтей;  бритье  (помощь  при  бритье);

одевание,  раздевание, переодевание; смена абсорбирующего белья; помощь в

пользовании туалетом, судном, включая гигиену после опорожнения.

     Объем    услуги    определяется  индивидуально  с  учетом  состояния

здоровья, необходимость ухода определяется медицинской организацией.

На обработку персональных данных о себе и представляемом   гражданине   в

соответствии со статьей 9 Федерального   закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных": ___________________________.

                         (согласен/не согласен)

"___" _______________ 20___ г.  ___________ _____________________________

          дата                    подпись   расшифровка подписи заявителя

_________________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О. специалиста)
	дата приема заявления	подпись специалиста