Приложение 5

Приложение 5
к распоряжению
Департамента
социального развития
Тюменской области
от 22.08.2022 N 35-р

                                   В организацию социального обслуживания

                              ___________________________________________

                                                (города, района)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                 О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СРОЧНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ

 "Обучение лиц, осуществляющих уход за гражданами, полностью или частично

        утратившими способность либо возможность к самообслуживанию,

        самостоятельному передвижению, обеспечению основных жизненных

    потребностей, практическим навыкам общего ухода за такими гражданами"

Ф.И.О. (без сокращения) гражданина, желающего получить срочные социальные

услуги:

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина (при наличии):

_________________________________________________________________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда и кем

выдан: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения: ___________________, адрес регистрации: __________________

________________________________________________________________________,

адрес проживания: ______________________________________________________,

телефон _____________________________,

Прошу оказать срочную социальную услугу "Обучение   лиц,   осуществляющих

уход за гражданами, полностью или частично утратившими способность   либо

возможность    к   самообслуживанию,   самостоятельному     передвижению,

обеспечению основных жизненных потребностей, практическим навыкам  общего

ухода за такими   гражданами" в формате/форматах   (выберите   одно   или

несколько форматов оказания социальной услуги):

     групповое занятие

     индивидуальное занятие

     выездная индивидуальная консультация на дому

в целях получения навыков ухода за гражданином, полностью или    частично

утратившим   способность     либо   возможность   к     самообслуживанию,

самостоятельному    передвижению,    обеспечению    основных    жизненных

потребностей ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            ФИО гражданина, г.р.

На обработку персональных данных о себе   и представляемом   гражданине в

соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ   "О

персональных данных": _____________________________.

                          (согласен/не согласен)

"___" _______________ 20___ г. _____________ ____________________________

            дата                   подпись  расшифровка подписи заявителя

_________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О. специалиста)
	дата приема заявления	подпись специалиста