Приложение 2

Приложение 2
к распоряжению
Департамента
социального развития
Тюменской области
от 22.08.2022 N 35-р

        Акт обследования условий жизнедеятельности гражданина

(в отношении граждан старше 18 лет, подавших заявление на предоставление

       социальных услуг в форме социального обслуживания на дому,

           в стационарной форме социального обслуживания)

1. Автобиографические данные

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства____________________________________

Адрес фактического проживания, телефон __________________________________

Последнее место работы и год увольнения _________________________________

Инвалидность (N справки МСЭ, группа, дата установления, на   какой   срок

установлена; N ИПРА, дата и срок действия ИПРА) _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Другие документы, подтверждающие право на льготы ________________________

_________________________________________________________________________

2. Внешний вид гражданина: ______________________________________________

3. Условия проживания (нужное отметить V)

3.1.

 проживает в собственном жилье;

 проживает в муниципальном жилье;

 проживает у родственников/знакомых;

 жилья не имеет (указать причину   (продано,   пострадало   от   пожара,

наводнения, иные причины) и место временного проживания:) _______________

иное ____________________________________________________________________

3.2.

частный дом / благоустроенная квартира / пансионат / общежитие	Благоустройство жилого помещения:
этаж	холодная вода / горячая вода
количество комнат	центральное отопление / печное отопление / газовое
жилая площадь (кв. м)	потребность в топливе
лифт	Канализация / туалет на улице
мусоропровод	ванна / душ / баня
Доступ к жилью, в подъезд: металлическая дверь / деревянная дверь с ключом / кодовый замок / домофон наличие собаки во дворе / квартире наличие перил у лестниц, крыльца наличие пандуса (указывается при наличии ступеней при входе в подъезд, к лифту) наличие скамейки возле дома	газовая плита / электрическая плита
	Проблемы гражданина: Плохо слышит звонок / стук в дверь Долго идет к дверям Требуется помощь при закрывании/открывании замка Другие:
Санитарно-гигиеническое состояние жилья: хорошее/удовлетворительное/плохое/антисанитарное
Информация о соблюдении требований пожарной безопасности, в т.ч. исправность систем отопления: печное, газовое, центральное (радиаторы), отопительных приборов и оборудования, электропроводки, наличие/отсутствие дымоулавливающих устройств. Состояние помещений (эксплуатация электропроводки свидимыминарушениями изоляции, следами термического воздействия, применение самодельныхэлектронагревательныхприборов, эксплуатация печи (других отопительных приборов) с видимыми повреждениями(прогарами, трещинами),без предтопочного листа, размещение горючих материалов вблизи отопительныхприборов, расположение сильно нагревающихсяповерхностей относительногорючихконструкций,наличиев помещениях газовых баллонов объемом более 5 л.)). Информация о проведении инструктажа о соблюдении требований пожарной безопасности, о проверке сотрудниками МЧС и пр. _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.3. Удаленность жилья от:

     - автобусной остановки (км) ________________________________________

     - продовольственных и промышленных магазинов (км)  _________________

     - почты, кредитных учреждений (км) _________________________________

     - организации социального обслуживания (км)  _______________________

     - медицинской организации (км)  ____________________________________

     - иной часто посещаемой организации ________________________________

4. Материальное положение гражданина:

Условия проживания (обстановка в квартире) ______________________________

Качество питания ________________________________________________________

Обеспеченность одеждой __________________________________________________

5. Сведения о взаимоотношениях гражданина

Семейный статус (нужное подчеркнуть):   одинокий,   одиноко  проживающий,

одинокая супружеская пара,    одиноко   проживающая   супружеская   пара,

проживает в семье близких и иных родственников, иное (указать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о родственниках, лицах, осуществляющих уход и оказывающих помощь

(соседи, знакомые, бывшие коллеги, волонтеры, представители  общественных

организаций)

N п/п	Степень родства с заявителем/социальные связи	Ф.И.О., год рождения <*>	Льготная категория (пенсионер, инвалид с указанием группы и др.), место работы (учебы) <*>	Фактический адрес проживания, телефон <*>	Вид и периодичность помощи, информация о причинах, по которым помощь не оказывается (асоциальный образ жизни, утрата социальных связей, график и условия работы, болезнь, нетрудоспособность и др.)	Готовность принять участие в обучении в Школе ухода

     <*> сведения заполняются при   наличии   информации   у   получателя

социальных услуг

6. Социальные контакты:

- с кем гражданин общается  (близкие,   дальние   родственники,   соседи,

друзья, бывшие коллеги по работе, прочие) _______________________________

_________________________________________________________________________

- способ общения (посредством встреч, переписки, общения в сети Интернет,

по телефону) ____________________________________________________________

- потребность в восстановлении социальных контактов _____________________

7. Медицинское обслуживание:

Медицинская организация _________________________________________________

Как часто посещают медицинские работники (медицинская сестра;  участковый

врач) ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Ориентация в пространстве и   времени,   способность   к   адекватному

восприятию окружающей   обстановки,   оценке   ситуации,   способность  к

определению    времени   и   места   нахождения  (нужное    подчеркнуть):

ориентируется самостоятельно /неспособность к  ориентации / ориентируется

с помощью других лиц.

9. Психоэмоциональное состояние (нужное подчеркнуть):  способность   ясно

мыслить / способность к  восприятию информации / неадекватное поведение /

замкнутость / тревожность /агрессивность / оптимизм / неудовлетворенность

жизнью.

10. Состояние здоровья  (наличие   заболеваний,   особых  потребностей  в

медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении): ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Нуждаемость в  обучении    навыкам   самообслуживания,   персональной

сохранности, поведения в  быту,   общественных   местах   (заполняется  в

отношении граждан, имеющих    психические   расстройства   и  когнитивные

нарушения) ______________________________________________________________

12. Технические средства реабилитации (обеспеченность) __________________

_________________________________________________________________________

Потребность в обеспечении _______________________________________________

потребность в обучении пользованию ТСР __________________________________

13. Необходимость содействия в реализации ИПРА (да/нет) _________________

14. Организация досуга:

- спокойный отдых (хобби, ремесло, чтение, прочее) ______________________

_________________________________________________________________________

- активный отдых (прогулки, посещение театра, занятия спортом,  клубы  по

интересам, прочее) ______________________________________________________

- чем нравилось заниматься ранее ________________________________________

- чем бы хотелось заниматься (чтение, общение, участие   в   общественной

деятельности, участие в клубах по интересам и др.) ______________________

_________________________________________________________________________

15. Наличие вредных привычек (указать какие): ___________________________

16. Сведения о судимости ________________________________________________

17. Дополнительная  информация   (отсутствие   средств   к существованию;

утрата или повреждение занимаемого жилого помещения; наличие  трудностей,

связанных с социализацией,   в  связи   с  заболеванием;   потребность  в

получении профессионального образования;   потребность   в  содействии  в

трудоустройстве и др.): _________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Суммарное количество баллов степени   индивидуальной   нуждаемости  в

предоставлении социального обслуживания _________________________________

18.1.  Возможные  формы социального обслуживания,    с   учетом   степени

индивидуальной    нуждаемости  в  предоставлении социального обслуживания

(нужное отметить V):

 социальное обслуживание на дому;

 социальное обслуживание на дому по технологии "Стационар на дому";

  социальное обслуживание на дому по технологии "Стационар на дому" (при

условии ежедневного ухода);

социальное    обслуживание на дому  по  технологии "Сопровождаемое

проживание";

  социальное  обслуживание на дому по технологии  "Приемная   семья  для

пожилых и инвалидов";

    стационарное   социальное  обслуживание    в    доме-интернате   для

престарелых и инвалидов (отделении временного проживания);

 стационарное социальное обслуживание в психоневрологическом интернате

19. Мероприятия по социальному сопровождению (необходимость   в  оказании

помощи,  не  относящейся  к социальным  услугам)  (указать конкретный вид

необходимой помощи)

Содействие в предоставлении медицинской помощи:

 Информирование об учреждениях, оказывающих медицинские услуги

  Содействие   в   систематизации   и   хранении медицинских документов,

рецептов, назначений врача

  Информирование  о   возможностях  участия  в   Школе   ухода,    Школе

здоровья

Содействие в предоставлении психологической помощи:

 Информирование о деятельности областного телефона доверия

 Организация консультирования психологом сторонней организации

Содействие в предоставлении педагогической помощи:

    Информирование    о    возможностях    получения     дополнительного

образования

   Информирование о  возможности участия  в  технологиях, направленных

на активное долголетие

Привлечение   волонтеров  для организации  досуга, просветительских

мероприятий

 Информирование о проведении творческих и досуговых мероприятий

 Оказание содействия в адаптации жилого помещения

 Оказание содействия в адаптации внешней окружающей среды

Содействие в предоставлении юридической помощи:

 Информирование об организациях, предоставляющих   юридическую    помощь

  Информирование по  вопросам   правовой   грамотности   (в т.ч. в Школе

безопасности, Школе финансовой грамотности)

Содействие в предоставлении социальной помощи:

 Коммуникативное сопровождение (налаживание утраченных связей, в т.ч. по

технологии "Сеть социальных контактов")

    Привлечение волонтеров для оказания  помощи  в    сезонных  работах,

уборке придомовой территории, проведении ремонтных работ и др.

  Привлечение родственников, соседей, знакомых для оказания  необходимой

помощи

 Сопровождение при посещении церкви

 Содействие в приобретении угля, дров, воды впрок

Другое __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата составления акта "_____" _______________

Должность и подпись лица (лиц), проводившего (их) обследование

_________________________________ _______________ _________________________

           должность                   подпись         расшифровка подписи

_________________________________ _______________ _________________________

           должность                   подпись         расшифровка подписи