Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства Омской области
от 22 августа 2022 г. N 433-п

Приложение N 1
к Порядку конкурсного отбора
инициативных проектов
на территории Омской области

                             ТИПОВАЯ ФОРМА

                    описания инициативного проекта

   ___________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования Омской области)

     1.  Наименование  инициативного  проекта, выдвигаемого для получения

финансовой  поддержки  за счет межбюджетных трансфертов из бюджета Омской

области,  направленного  на  решение  вопросов местного значения или иных

вопросов,    право    решения   которых  предоставлено  органам  местного

самоуправления Омской области (далее - проект): _________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование проекта в соответствии с протоколом схода, собрания,

     конференции граждан (документом, подтверждающим мнение граждан

                             по выдвигаемым

________________________________________________________________________.

 инициативам, полученное путем опроса, сбора их подписей), технической,

             проектной и (или) сметной документацией)

     2. Место реализации проекта.

     2.1. Муниципальный район/городской округ: __________________________

________________________________________________________________________.

     2.2. Поселение: ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.3. Населенный пункт: _____________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.4. Численность населения населенного пункта: _____________________

________________________________________________________________________.

     3. Объект   общественной   инфраструктуры,  на  развитие  (создание)

которого направлен проект.

     3.1. Типология проекта:_____________________________________________

________________________________________________________________________.

     3.2. Адрес объекта (при наличии): __________________________________

                             (название района, населенного пункта, улицы,

________________________________________________________________________.

            номер дома, при наличии - наименование организации)

     3.3.  Документы,  подтверждающие  право собственности муниципального

образования  Омской  области  на  объект, на развитие (создание) которого

направлен проект (прилагаются)

N п/п	Вид документа (выписка из Единого государственного реестра недвижимости, свидетельство о праве собственности или иной документ, подтверждающий основание возникновения права владения, и (или) пользования, и (или) распоряжения объектом недвижимого имущества)	Дата	Номер документа
1
2

     4.  Информация о вопросах местного значения или иных вопросах, право

решения  которых  предоставлено  органу  местного  самоуправления  Омской

области, в рамках которых реализуется проект.

     4.1.  Наименование  вопросов  местного  значения  или иных вопросов,

право   решения  которых  предоставлено  органу  местного  самоуправления

Омской области, в рамках которых реализуется проект: ____________________

_________________________________________________________________________

         (в соответствии с Федеральным законом "Об общих принципах

________________________________________________________________________.

         организации местного самоуправления в Российской Федерации")

     4.2.  Муниципальное  образование  Омской  области,  органы  местного

самоуправления   которого  осуществляют  полномочия  по  решению  вопроса

местного    значения    или    иного   вопроса,  право  решения  которого

предоставлено  органу местного самоуправления Омской области, и планируют

реализовать проект:

муниципальный район;

городской округ;

городское поселение;

сельское поселение.

     5. Описание проекта.

     5.1. Описание проблемы, на решение которой направлен проект: _______

___________________________________________________________________.

     5.2. Предложения по решению   проблемы,   указанной   в   пункте 5.1

настоящей Формы:________________________________________________________.

     5.3. Ожидаемые результаты: _________________________________________

                         (указывается прогноз влияния реализации проекта

_________________________________________________________________________

 на ситуацию в населенном пункте, ожидаемый социальный или экономический

           эффект для муниципального образования Омской области)

     5.4. Наличие технической, проектной и сметной документации:

локальная смета (сводный сметный расчет) на работы (услуги) в рамках инициативного проекта с отметкой об ознакомлении и согласии представителя инициативной группы граждан;

проектная документация на работы (услуги) в рамках проекта;

прайс-листы и другая информация, подтверждающая стоимость материалов, оборудования, являющегося неотъемлемой частью выполняемого проекта, работ (услуг) (указать) _______________________.

     6. Информация для оценки заявки на участие в конкурсном отборе.

     6.1.  Количество  граждан,  принявших  участие  в выдвижении проекта

(согласно  протоколу  схода,  собрания,  конференции  граждан (документу,

подтверждающему  мнение  граждан  по  выдвигаемым инициативам, полученное

путем опроса, сбора их подписей)): ______________________________________

________________________________________________________________________.

     6.2. Количество   благополучателей,   которые   будут   пользоваться

результатами реализованного проекта регулярно

N п/п	Наименование групп населения	Количество (человек)	Доля в общей численности населения населенного пункта или части его территории
1
2
Всего

     6.3. Планируемые источники финансирования проекта

N п/п	Вид источника	Сумма (рублей)	Доля в общей сумме проекта (процентов)
1	Средства областного бюджета
2	Средства местного бюджета
2.1	Собственные средства местного бюджета
2.2	Инициативные платежи физических лиц
2.3	Инициативные платежи юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
Всего

     6.4. Инициативные   платежи    юридических    лиц,   индивидуальных

предпринимателей (при наличии)

N п/п	Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя	Сумма (рублей)
1
2
Всего

     6.5.    Количество  граждан,  изъявивших  желание  принять  трудовое

участие   в  реализации  проекта  (согласно  протоколу  схода,  собрания,

конференции    граждан  (документу,  подтверждающему  мнение  граждан  по

выдвигаемым инициативам, полученное путем опроса, сбора их подписей)):

________________________________________________________________________.

     6.6.    Нефинансовые  формы  участия  в  реализации  проекта  (кроме

трудового участия, предусмотренного пунктом 6.5 настоящей Формы)

N п/п	Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя	Наименование формы нефинансового участия	Единица измерения	Количество (единиц)
1
2

     7. Каналы,   с    помощью   которых   осуществлялось  информирование

о проекте: _____________________________________________________________.

     8.    Предполагаемый  механизм  содержания  и  эксплуатации  объекта

общественной    инфраструктуры   -  результата  реализации  инициативного

проекта (с указанием источника средств для содержания такого объекта):

________________________________________________________________________.

     9. Плановая дата окончания реализации проекта: __________________ г.

     10.    Сведения    о  представителях  инициативной  группы  граждан,

представителях органа территориального общественного самоуправления

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителей инициативной группы, органа территориального общественного самоуправления (полностью)	Контактный телефон	Адрес электронной почты
1
2

     11.  Сведения  о представителях местной администрации муниципального

образования Омской области, ответственных за подготовку документации

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителей администрации муниципального образования Омской области (полностью)	Контактный телефон	Адрес электронной почты
1
2

     12. Дополнительная информация и комментарии (при необходимости):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Приложение*:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Глава Администрации

______________ ___________________ ______________________________________

   (подпись)   (инициалы, фамилия)       (наименование муниципального

                                           образования Омской области)

"____" ___________ 20__ г.

     *  прикладываются  фотографии,  отражающие текущее состояние объекта

(не  менее  трех  фотографий  с разных ракурсов), скан-копии и фотографии

публикаций,    фотографии  объявлений,  фотографии  с  собраний  граждан,

документы,  подтверждающие право собственности муниципального образования

Омской  области  на  объект,  на  развитие  (создание) которого направлен

проект и иные документы.