Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе

Приложение N 1
к порядку
предоставления грантов
в форме субсидий на осуществление
поддержки общественных инициатив
на создание модульных некапитальных
средств размещения (кемпингов и автокемпингов)

                                                                    Форма

   Оформляется на бланке участника       В департамент экономического

   конкурсного отбора с реквизитами      развития Костромской области

   исходящего документа                  от__________________________

                                            (Ф.И.О. (при наличии))

                                Заявка

                   на участие в конкурсном отборе

_________________________________________________________________________

      (наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

 (при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес, место нахождения

   (для юридического лица), почтовый адрес, адрес электронной почты,

                       номер контактного телефона)

________________________________________________________________________

                               (ИНН/КПП)

_________________________________________________________________________

                      ОГРН (для юридического лица)

               или ОГРНИП (для индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                         (основные виды деятельности)

на участие  в  конкурсном   отборе  на  предоставление  грантов  в  форме

субсидий  на  осуществление поддержки общественных инициатив на  создание

модульных  некапитальных  средств  размещения (кемпингов и автокемпингов)

(далее - заявка)

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя)

в лице __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии)

       руководителя или лица, исполняющего его обязанности, участника

              конкурсного отбора (заполняется юридическим лицом)

представляет проект (далее - проект) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование проекта)

Проект планируется реализовать на территории ____________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование муниципального образования Костромской области,

       на территории которого планируется реализовать проект)

    Кадастровый номер земельного участка: _______________________________

    Объем  запрашиваемого  гранта  на  реализацию   проекта   составляет:

_____________ рублей ___ копеек.

    Размер собственных средств участника конкурсного отбора, вкладываемых

в    реализацию     проекта,     составляет: ____________________ рублей,

или ________% от суммы гранта.

    В случае  признания  настоящей  заявки прошедшей  конкурсный  отбор и

заключения соглашения о предоставлении гранта обязуюсь достичь  следующих

результатов предоставления гранта:

N п/п	Наименование результата предоставления гранта	Планируемое значение результата предоставления гранта

    Настоящим гарантирую достоверность сведений, представленных в заявке,

а также прилагаемых документах, и выражаю  согласие  нести  все  расходы,

связанные с участием в конкурсном отборе,  включая  расходы,  связанные с

подготовкой и предоставлением конкурсной документации.

    Подписанием настоящего документа подтверждаю:

    согласие с  условиями  проведения  конкурсного  отбора, утвержденными

порядком   предоставления  грантов  в  форме  субсидий  на  осуществление

поддержки  общественных  инициатив  на  создание  модульных некапитальных

средств размещения (кемпингов и автокемпингов);

    актуальность  и  достоверность  информации,  представленной в составе

настоящей заявки;

    актуальность и подлинность документов (электронных копий документов),

представленных в составе настоящей заявки;

    отсутствие  в  характеристике  проекта,  представленной на конкурсный

отбор  в  составе  конкурсной  документации,  мероприятий,  осуществление

которых нарушает требования законодательства;

    отсутствие  в  настоящей  заявке  информации,  использование  которой

нарушает требования законодательства;

    согласие   на   обработку   персональных  данных  с  целью  участия в

конкурсном отборе. Настоящее согласие на  обработку  персональных  данных

действует со дня его подписания до дня его отзыва в письменной форме;

    согласие     на    публикацию     (размещение)    в    информационно-

телекоммуникационной   сети   "Интернет"   информации   об    организации

(индивидуальном предпринимателе), о подаваемой заявке и  иной  информации

об    организации     (индивидуальном     предпринимателе),  связанной  с

конкурсным отбором;

    согласие  на  уменьшение  размера  гранта  в  случае  недостаточности

лимитов бюджетных обязательств, доведенных до департамента экономического

развития Костромской области как получателя  средств  областного  бюджета

на предоставление грантов в форме  субсидий  на  осуществление  поддержки

общественных  инициатив   на  создание  модульных  некапитальных  средств

размещения (кемпингов и автокемпингов).

    К настоящей заявке  прилагаются  документы,  являющиеся  неотъемлемой

частью настоящей заявки.

    Для оперативного уведомления по вопросам организационного характера и

взаимодействия  с  департаментом  экономического   развития   Костромской

области и уполномоченными им лицами уполномочен:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и контактная информация

         уполномоченного лица, включая адрес электронной почты,

                          номер контактного телефона)

Руководитель

юридического лица

(лицо, исполняющее обязанности

руководителя) или индивидуальный

предприниматель ____________________/____________________________________

                     (подпись)     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

М.П. (при наличии)

                                               "____" _________ 20 ___ г.