Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе

Приложение N 1
к порядку
предоставления грантов в форме
субсидий на осуществление государственной
поддержки развития инфраструктуры туризма

                                                                    Форма

   Оформляется на бланке участника     В департамент экономического

   конкурсного отбора с реквизитами    развития Костромской области

   исходящего документа                от__________________________

                                          (Ф.И.О. (при наличии))

                                Заявка

                      на участие в конкурсном отборе

_________________________________________________________________________

      (наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

         (при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес,

       место нахождения (для юридического лица), почтовый адрес,

          адрес электронной почты, номер контактного телефона)

_________________________________________________________________________

                                (ИНН/КПП)

_________________________________________________________________________

                ОГРН (для юридического лица) или ОГРНИП

                 (для индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                       (основные виды деятельности)

на участие в конкурсном отборе на предоставление грантов в форме субсидий

на осуществление  государственной   поддержки   развития   инфраструктуры

туризма (далее - заявка)

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

             (при наличии) индивидуального предпринимателя)

в лице __________________________________________________________________

        (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии)

         руководителя или лица, исполняющего его обязанности, участника

             конкурсного отбора (заполняется юридическим лицом)

представляет проект (далее - проект) ____________________________________

                                       (наименование проекта)

Проект планируется реализовать на территории ____________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование муниципального образования Костромской области,

         на территории которого планируется реализовать проект)

     Объем     запрашиваемого     гранта     на     реализацию    проекта

составляет: _____________ рублей _____ копеек.

    Размер  собственных   средств     участника    конкурсного    отбора,

вкладываемых  в  реализацию проекта,  составляет:  ______________ рублей,

или ____% от суммы гранта.

    В случае  признания  настоящей  заявки  прошедшей  конкурсный отбор и

заключения соглашения о предоставлении гранта обязуюсь достичь  следующих

результатов предоставления гранта:

N п/п	Наименование результата предоставления гранта	Планируемое значение результата предоставления гранта

     Настоящим    гарантирую  достоверность  сведений,  представленных  в

заявке,  а  также  прилагаемых  документах,  и выражаю согласие нести все

расходы,  связанные  с  участием  в  конкурсном  отборе, включая расходы,

связанные с подготовкой и предоставлением конкурсной документации.

     Подписанием настоящего документа подтверждаю:

     согласие  с  условиями  проведения конкурсного отбора, утвержденными

порядком   предоставления  грантов  в  форме  субсидий  на  осуществление

государственной поддержки развития инфраструктуры туризма;

     актуальность  и  достоверность  информации, представленной в составе

настоящей заявки;

     актуальность    и    подлинность    документов   (электронных  копий

документов), представленных в составе настоящей заявки;

     отсутствие  в  характеристике  проекта, представленной на конкурсный

отбор  в  составе  конкурсной  документации,  мероприятий,  осуществление

которых нарушает требования законодательства;

     отсутствие  в  настоящей  заявке  информации,  использование которой

нарушает требования законодательства;

     согласие   на  обработку  персональных  данных  с  целью  участия  в

конкурсном  отборе.  Настоящее  согласие на обработку персональных данных

действует со дня его подписания до дня его отзыва в письменной форме;

     согласие           на        публикацию        (размещение)        в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"   информации  об

организации  (индивидуальном предпринимателе), о подаваемой заявке и иной

информации  об  организации (индивидуальном предпринимателе), связанной с

конкурсным отбором;

     согласие  на  уменьшение  размера  гранта  в  случае недостаточности

лимитов    бюджетных    обязательств,    доведенных    до    департамента

экономического   развития  Костромской  области  как  получателя  средств

областного   бюджета  на  предоставление  грантов  в  форме  субсидий  на

осуществление государственной поддержки развития инфраструктуры туризма.

     К  настоящей  заявке  прилагаются документы, являющиеся неотъемлемой

частью настоящей заявки.

     Для  оперативного уведомления по вопросам организационного характера

и  взаимодействия  с  департаментом  экономического  развития Костромской

области и уполномоченными им лицами уполномочен:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и контактная информация

           уполномоченного лица, включая адрес электронной почты,

                         номер контактного телефона)

Руководитель

юридического лица

(лицо, исполняющее обязанности

руководителя) или индивидуальный

предприниматель _______________________/_________________________________

                      (подпись)    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

М.П. (при наличии)

                                             " ____ " ________ 20 ____ г.