Приложение N 3. Список избирателей по избирательному участку

Приложение N 3

к Инструкции о составлении,

уточнении и использовании

списков избирателей на выборах

депутатов представительных

органов муниципальных образований

Карачаево-Черкесской Республики

Экземпляр N ____

Выборы депутатов представительных органов муниципальных образований Карачаево-Черкесской Республики

_______________________

                            дата голосования

Список
избирателей по избирательному участку N ______

______________________________________________________,

             (адрес участковой избирательной комиссии:

           Карачаево-Черкесская Республика, район, город,

             район в городе, поселок, село, улица, дом)

одномандатный избирательный округ N ____ на выборах представительных органов муниципальных образований

Избирательный участок N ______	Страница N ____
___________________________________________________________	Книга N ____
(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень на выборах ________ по одномандатному избирательному округу N ____	Подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательные бюллетени	Особые отметки

Число избирателей, включенных в список избирателей на момент окончания голосования	__________________
Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям в помещении для голосования в дни голосования	__________________
Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям, проголосовавшим вне помещения для голосования в дни голосования	__________________
Число избирателей, проголосовавших досрочно	__________________
Подпись, фамилия и инициалы члена участковой избирательной комиссии, проставившего суммарные данные на этой странице	__________________

Избирательный участок N _____	Страница N ____
____________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)

Итого по списку избирателей

Число избирателей, включенных в список избирателей на момент окончания голосования	__________________
Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям в помещении для голосования в дни голосования	__________________
Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям, проголосовавшим вне помещения для голосования в дни голосования	__________________
Число избирателей, проголосовавших досрочно	__________________

Книга N ___ списка избирателей, содержащая сведения об избирателях, представленные командиром воинской части N ___, передана ему на хранение по акту _______*(3).

Председатель участковой избирательной комиссии	________		__________
	(подпись)		(фамилия, инициалы)
Секретарь участковой избирательной комиссии	________		__________
	(подпись)		(фамилия, инициалы)
МП