Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной и
муниципальной услуги "Выдача
разрешения на строительство,
внесение изменений в разрешение
на строительство, в том числе в связи
с необходимостью продления срока
действия разрешения на строительство"

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство

                                           "___" __________ 20 __ г.

____________________________________________________________________

(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство)

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменение в разрешение на строительство в связи с

1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения об объекте

2.1	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией (указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией)
2.2	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства (указывается в случае проведения реконструкции объекта капитального строительства)

3. Сведения о ранее выданном разрешении на строительство

N	Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

4. Сведения о земельном участке

4.1	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства (заполнение не обязательно при выдаче разрешения на строительство линейного объекта, для размещения которого не требуется образование земельного участка)
4.2	Реквизиты утвержденного проекта межевания территории либо реквизиты решения об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории (указываются в случаях, предусмотренных частью 11 - статьи 57.3 и частью 7.3 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

При этом сообщаю, что строительство/реконструкция объекта капитального строительства будет осуществляться на основании следующих документов:

N	Наименование документа	Номер документа	Дата документа
1	Градостроительный план земельного участка или в случае строительства линейного объекта реквизиты проекта планировки и проекта межевания территории (за исключением случаев, при которых для строительства, реконструкции линейного объекта не требуется подготовка документации по планировке территории)
2	Положительное заключение экспертизы проектной документации (указывается в случаях, если проектная документация подлежит экспертизе в соответствии со статьей 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
3	Положительное заключение государственной экологической экспертизы проектной документации (указываются реквизиты приказа об утверждении заключения в случаях, если проектная документация подлежит экологической экспертизе в соответствии со статьей 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Приложение: ________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в отдел разрешений либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: _______________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

                                  _________ ________________________

                                  (подпись) (фамилия, имя, отчество)